各市（州）卫生健康局、民政局，贵安新区社会事业管理局，省中医药局，贵州医科大学附属医院：

为贯彻实施积极应对人口老龄化国家战略，满足失能老年人健康服务需求，现将《2025年贵州省失能老年人“健康敲门行动”工作实施方案》印发你们，请认真抓好贯彻落实。

省卫生健康委　省民政厅

2025年4月16日

（此件公开发布）

2025年贵州省失能老年人“健康敲门行动”工作实施方案

为贯彻实施积极应对人口老龄化国家战略，加快推进健康贵州建设，满足失能老年人健康服务需求，根据《关于做好2019年基本公共卫生服务项目工作的通知》（国卫基层发〔2019〕52号）、《财政部　国家卫生健康委　国家中医药局关于提前下达2025年基本公共卫生服务补助资金预算的通知》（财社〔2024〕144号）、《省人民政府关于印发“十四五”贵州省老龄事业发展和养老服务体系规划的通知》（黔府发〔2022〕11号）等文件精神，落实国家基本公共卫生服务项目老年健康与医养结合服务管理工作规范要求，结合我省实际，特制定2025年失能老年人“健康敲门行动”工作实施方案。

一、目标任务

为全省提出申请的12万名65岁及以上失能老年人提供免费上门老年健康与医养结合服务，维持失能老年人机体功能状态，改善失能老年人生活质量，让失能老年人深切感受到党和政府的关心关爱。

二、服务对象

经评估失能等级为2级（中度失能）、3级（重度失能）和4级（极重度失能）的65岁及以上老年人，优先服务65岁及以上重度极重度失能老年人、80岁及以上失能老年人、政府认定的65岁及以上特困失能老年人和低保失能老年人。

三、服务主体

由基层医疗卫生机构家庭医生团队承担失能老年人“健康敲门行动”。

四、服务内容

（一）开展一次失能等级和老年健康评估。免费上门开展包括日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力、老年综合征罹患情况等失能等级评估，以及开展口腔健康、听力健康、营养状况、心理状态、认知功能、跌倒风险等老年健康评估。

（二）提供一系列整合型老年健康服务。免费上门提供血压测量、末梢血血糖检测，以及开展健康教育、口腔健康、听力健康、营养改善、心理关爱、痴呆防治、跌倒预防、失能预防、康复护理、转诊就诊、安宁疗护等健康指导服务。

（三）建立一条老年健康服务绿色通道。重点依托全省老年健康服务指导体系，根据失能老年人的健康评估情况，为有治疗需求的失能老年人开通绿色就诊通道，提供“一站式”便利就诊服务。

（四）探索“敲门＋”医养结合服务模式。探索以失能老年人“健康敲门行动”为基础，通过电话、即时通讯软件等方式定期主动与失能老年人或其照护者联系，了解失能老年人健康状况及健康服务需求，延伸开展“健康守护行动”和“健康照护行动”，探索开展特定失能人群提供社区和居家上门医养服务。

五、实施流程

（一）自愿申请。失能老年人本人或其监护人向居住地行政村（社区）居委会提出免费上门老年健康与医养结合服务申请，并如实填写服务申请表（表格见附件1）。

（二）审核确定。行政村（社区）初审失能老年人情况，报乡镇政府（街道办事处）复审，乡镇政府（街道办事处）核实申请者信息后将申请表交予对应基层医疗卫生机构，由基层医疗卫生机构确定服务对象，并报县（市、区、特区）卫生健康局备案。

（三）上门服务。基层医疗卫生机构家庭医生团队根据服务申请表信息与失能老年人及其监护人联系，约定上门时间，开展失能等级评估和老年健康与医养结合服务。评估要求参照《关于开展老年护理需求评估和规范服务工作的通知》（国卫医发〔2019〕48号）执行，同时根据服务情况如实填写个案记录表（见附件2），并妥善保存。

（四）报送资料。家庭医生团队将老年人失能评估结果录入国家老龄健康信息管理系统的失能老年人评估服务应用子系统。系统登录地址为https：／／lljk．padis．net．cn，系统移动端二维码链接另发。信息录入结果将作为补助资金拨付的业绩依据。与此同时，将老年健康与医养结合服务个案记录表扫描件报备至县（市、区、特区）卫生健康局。

（五）延伸服务。县（市、区、特区）卫生健康局可安排县老年健康服务指导站为有治疗需求的失能老年人提供“一站式”便利就诊服务，必要时逐级向市（州）老年健康服务指导基地、省老年健康服务指导中心转诊。

六、经费保障

（一）经费来源。经费来源为中央财政下达我省基本公共卫生服务老年健康与医养结合服务项目补助资金。

（二）经费用途。资金用于补助基层医疗卫生机构按每名失能老年人100元标准补助开展失能老年人“健康敲门行动”。基层医疗卫生机构结合实际扣除相关的服务成本后，剩余补助经费用于家庭医生团队成员（包括有编制成员和无编制成员）薪酬或绩效激励。

（三）经费管理。要确保专款专用，相关服务资料、支付凭证及时登记汇总并妥善保存，并作为项目绩效评估和审计的依据。

七、工作进度

（一）明确目标任务。4月底前，市、县两级卫生健康行政部门根据省级下达的任务数量（见附件3），明确各乡镇（街道）和各基层医疗卫生机构工作任务目标数。

（二）组织宣传动员。5月中旬前，县（市、区、特区）卫生健康局发布开展2025年失能老年人“健康敲门行动”的公告，指定具备能力的基层医疗卫生机构承担失能老年人“健康敲门行动”。

（三）确定服务对象。5月底前，基层医疗卫生机构根据县（市、区、特区）卫生健康局下达的任务数量确定服务对象，及时报送至县（市、区、特区）卫生健康局备案。确保中度、重度、极重度失能老年人全部纳入服务对象后，可酌情申请纳入部分轻度失能老年人作为补充服务对象。

（四）开展上门服务。6月至10月，基层医疗卫生机构家庭医生团队为失能老年人开展老年健康与医养结合服务，即一次失能等级和老年健康评估、提供一系列整合型老年健康服务，给予健康教育和健康指导。

（五）及时资金拨付。11月底前，县（市、区、特区）卫生健康局根据各乡镇（街道）任务目标数及时向财政部门申请将中央转移支付补助资金拨付至承担失能老年人“健康敲门行动”的基层医疗卫生机构，并留存资金拨付凭证。基层医疗卫生机构核实家庭医生团队的工作业绩，及时将补助资金拨付至家庭医生团队。

八、工作要求

（一）强化组织领导。各地要高度重视失能老年人“健康敲门行动”，明确具体负责人员，压实工作责任。县（市、区、特区）卫生健康局要积极发挥老年健康服务指导站和全国老年医学人才培训项目结业学员的作用，为基层医疗卫生机构家庭医生团队提供必要的业务培训和工作指导。

（二）强化工作协同。将失能老年人“健康敲门行动”与老年健康服务体系建设、居家老年人医养服务、家庭医生高质量签约服务、特殊困难老年人探访关爱服务等工作一并推进，强化政策集成和资源整合。各级卫生健康部门、民政部门加强工作协同，做好协调联动、数据分享，通过网络媒介宣传、悬挂宣传横幅标语、摆放宣传展板、发放宣传资料等方式广泛开展宣传。加强项目相关政策解读，合理引导失能老年人预期，为推动失能老年人“健康敲门行动”营造良好的社会氛围。

（三）强化项目管理。市、县两级卫生健康行政部门要加强工作节奏把控和调度，及时协调解决工作推进中遇到的问题。家庭医生团队提供上门健康服务时，建议至少2名团队工作人员一同前往，并有失能老年人的监护人在场。基层医疗卫生机构根据需要为家庭医生团队购买第三方责任险、意外险等。各地要按照实施方案有关要求，加强对项目组织管理和绩效评价，确保如期完成目标任务。

联　系　人：省卫生健康委药物政策处　肖昌亮

联系电话：0851—86892006

电子邮箱：gzsLLjk＠163．com

联　系　人：省民政厅养老服务处　郑纪征

联系电话：0851－86827900

附件：

1．失能老年人“健康敲门行动”服务申请表

2．失能老年人“健康敲门行动”个案记录表

3．失能老年人“健康敲门行动”任务目标表

附件下载.doc