一、起草背景及必要性

《医疗机构管理条例》明确规定，国家实行医疗机构评审制度。医院评审工作作为一项基本制度，是卫生健康行政部门履行监管职能的重要抓手，在推动医院不断加强内涵建设，促进医院高质量发展等方面发挥了重要作用。1995年，原卫生部发布《医疗机构评审办法》，确定了医疗机构评审的基本原则、方法和程序。为提高医院评审工作的科学性、时代性、精准性，原卫生部于2011年制定发布了《医院评审暂行办法》和《三级综合医院评审标准（2011年版）》。为满足新形势下医疗服务管理需要，2020年，国家卫生健康委在既往工作的基础上，借鉴国际、国内先进理念和经验，制定了《三级医院评审标准（2020年版）》《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》，指导各地由以现场检查、主观定性、集中检查为主的评审形式向以日常行为、客观指标、定量评价为主的评审工作模式转变，引导医院重视日常质量管理和绩效，减少突击迎检冲动。2022年，国家卫生健康委印发了《三级医院评审标准（2022年版）》及其实施细则，对《三级医院评审标准（2020年版）》及其实施细则进行了“更新式”的修订。

随着我国进入高质量发展阶段，人民群众对高质量的医疗卫生服务需求越来越高，对医院评审工作的科学性、时代性、精准性要求也越来越高。我省原有的医院评审管理方式已不能满足新形势下医疗服务管理需要，2011年以后颁布了一系列新的法律、法规、规章以及医院管理的制度、规范在原有的医院评审标准中未能体现。为进一步规范我省医院评审工作，提高医院科学管理水平，保障医院评审标准与现行政策的一致性，推动医院实现高质量发展，出台《贵州省医院评审实施办法（试行）》和制定《贵州省三级医院评审标准实施细则（2023年版）》十分必要。

二、主要内容

（一）《贵州省医院评审实施办法（试行）》

《贵州省医院评审实施办法（试行）》共9章47条，涵盖总则、医院等级构成及评审要求、评审权限与组织、组建医院评审专家库、评审申请与受理、评审实施、评审结论、监督管理、附则等内容。

第一章为总则，共6条。阐述了医院评审的定义、适用范围、原则、方针、评审周期和内容。

第二章为医院等级构成及评审要求，共2条。一是明确医院等级遵循级、等分离的原则。“级”依据区域医疗机构设置规划和相关标准进行设置，分为一级、二级、三级；“等”依据医院评审结果分为甲等、乙等、未定等。二是明确新建医院、设置级别或类别发生变更医院的评审要求。

第三章为评审权限与组织，共3条。主要阐述了我省各级医院的评审权限。三级医院由省级卫生健康行政部门组织评审；二级医院由市（州）级卫生健康行政部门组织评审；一级医院不进行评审。

第四章为组建医院评审专家库，共7条。一是明确了医院评审专家库的组成。二是明确了评审专家的入选条件、产生方式和权利义务。

第五章为评审申请与受理，共8条。一是明确医院应该在规定的时间内申请评审或复审，不按规定时间申请的，予以降级和撤销等次处罚；二是明确医院评审申请和受理的相关程序和要求。

第六章为评审实施，共6条。对前置要求审核合格的医院，组织实施监测数据评审和现场检查。评审专家在规定的时间内完成评审，并形成评审工作报告，报相关卫生健康行政部门审核。审核通过后，按程序作出评审结论，并向社会公示。

第七章为评审结论，共4条。一是明确医院评审结论分为甲等、乙等、未定等、不合格四类。二是明确对评审结论不合格的医院，由相关卫生健康行政部门下达整改通知书，给予3—6个月的整改期。医院应当于整改期满后5个工作日内，提出再次评审申请，再次评审结论分为乙等或者不合格。再次评审不合格的医院，由相关卫生健康行政部门予以降低一个级别，并按照降级后级别未定等进行管理。

第八章为监督管理，共9条。一是压实了市（州）级卫生健康行政部门的责任。二是明确了评审专家终止聘任和给予纪律处分的适用情形。三是明确了中止评审、终止评审、撤销评审结论等适用情形。

第九章为附则，共2条。明确了本办法的实施时间，并由我委负责解释。

（二）《贵州省三级医院评审标准实施细则（2023年版）》

1．整体结构。细则共三个部分。

第一部分：前置要求指标。按国家卫生健康委要求为“一票否决”项，不设分值。本部分共设3节26条，医院在评审周期内发生一项及以上相关情形的，延期一年评审。延期期间按照现有等次“未定等”管理。

第二部分：医疗服务能力与质量安全监测数据指标。本部分设5章80节601条监测指标，总分600分。其中：第一章“资源配置与运行数据”指标，设5节33条监测指标，总分值73分；第二章“医疗服务能力与医院质量安全”指标，设3节54条监测指标，总分值179分；第三章“重点专业质量控制”指标，设18节227条监测指标，总分值180分；第四章“单病种（术种）质量控制”指标，设51个单病（术）种，共205条监测指标，总分值120分；第五章“重点医疗技术临床应用质量控制”指标，设3节82条监测指标，总分值48分。

第三部分：现场检查指标。共400分，共设3章24节185条。现场检查指标分为A款、B款两种类别，其中，A款共计242条，设1分、0.5分、0分三个评分档次，B款共计316条，设0.5分、0.25分、0分三个评分档次。评审员根据现场评价中各条款的符合程度进行评分。

2．评审结果。评审得分实行千分制。评审结果判定原则如下：

判定为甲等的，总分不得低于850分，且第二部分不得低于480分、第三部分得分不得低于360分；

判定为乙等的，总分不得低于750分，且第二部分不得低于420分、第三部分得分不得低于320分；

判定为“未定等”的，总分不得低于600分。

判定为“不合格的”，总分低于600分的，该次评审为不合格。

本细则适用于三级医院（含专科医院）评审使用。三级专科医院评审时应结合专科特点，优化部分评价内容并调整分值。