贵州省公立医院法治建设实施方案

（2025年6月27日以黔卫健发〔2025〕12号印发，2025年12月12日以黔卫健发〔2025〕21号修改）

为进一步加强公立医院法治建设，不断提高医院依法决策、依法管理、依法执业的能力和水平，保障群众健康权益，根据有关卫生健康法律、法规、规章和《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗卫生事业单位法治建设的通知（试行）》（国卫办法规函〔2019〕914号）等文件精神，决定在全省卫生健康系统公立医院开展法治建设，制定本实施方案。

一、主要任务

（一）健全领导机制，落实领导职责

成立医疗机构党政主要负责人任组长的医院法治建设领导小组（不涉及议事协调机构），统筹协调推动公立医院法治建设。医院党委（党总支、党支部）会议、院长办公会议每年要专题研究法治建设工作，听取工作情况报告，及时解决法治建设中的重点难点问题。医院党政主要负责人要切实履行推进法治建设第一责任人职责，亲自部署重要工作、亲自过问重大问题、亲自协调重点环节、亲自督办重要任务。将医院法治建设纳入医院发展规划和年度工作计划。建立重大涉法事项报告制度，落实医疗机构党政主要负责人年度述法制度，述法与述职相结合，以述法促履职。

（二）明确法治机构，配备法治力量

1．明确法治工作机构。公立医院要健全法治工作机构，明确负责法治工作的机构（以下简称法治工作机构）。法治工作机构主要承担以下工作任务：组织落实医院法治建设年度工作计划并向领导小组汇报；开展重大决策事项、规章制度、涉法事项的合法性审核；为签订合同和合作协议等出具或组织出具法律意见书；上报重大涉法事项；组织梳理医院法律风险点，开展案例评析，作出法律风险提示并督促整改；牵头落实医院法治建设任务；代理医院或配合外聘法律顾问参加诉讼和仲裁；为处理涉法纠纷和谈判提供法律意见；制定医院普法宣传教育工作计划并组织实施；为医院内设机构履职提供法律服务；联系管理法律顾问等。

2．配强法治工作人员。结合公立医院职责、规模等实际情况，确定法治工作人员和职责任务。法治工作人员应具有必备的法律专业知识和能力。鼓励优先招录具有国家统一法律职业资格、法学专业教育背景或法律工作经历的人员。鼓励医疗机构符合条件的在职人员参加法律职业资格考试，大力培养复合型应用型法治人才。

3．发挥法律顾问作用。结合实际工作需要，选择适宜的法律顾问组织形式、工作模式和管理方式。鼓励医疗机构符合条件的在职人员注册为公职律师，参与承担法律顾问工作。聘请熟悉卫生健康法律法规、理论基础扎实、实践经验丰富、遵纪守法并具有相应资质的执业律师或法学专家作为法律顾问，明确工作职责，建立法律顾问工作机制和监督管理机制，畅通法律顾问履职渠道。

（三）健全法治制度，推进依法治理

各级各类公立医院要围绕依法决策、依法管理、依法执业，建立健全依法治理相关制度机制。

1．建立法治事务管理制度。围绕医院发展、诊疗服务等中心任务，建立健全医院法治事务管理制度，确保医院各项工作在法治轨道上健康可持续运行。强化法治工作机构对医院法治事务的牵头作用，压实医院内设机构负责人作为本部门法治建设第一责任人职责，明确医院各内设机构法治建设职责，形成法治事务职责明晰、分工合作的运行机制。

2．建立法治自查制度。建立法治运行情况自查机制，每年对医院管理、依法执业、合同管理、医疗纠纷、信访投诉、诉讼案件和行政处罚等方面的法律风险进行全面梳理排查。对发生的医疗纠纷、信访投诉、诉讼和行政处罚等方面的案件开展案件评析。对发现的法律风险点，法治工作机构要及时向法治医院建设领导小组汇报，并向相关内设机构发出法律风险提示函，督促整改落实。

3．建立合法性审核制度。建立合法性审核制度，重大事项决策、重大项目安排、大额资金使用、重要文件制发、合同签署等重要事项应当进行合法性审核，未通过合法性审核的不得提交集体审议，不得签发或发布实施；对于不需集体审议决策的一般事项，包括制定院内一般政策文件、制定面向患者的文书模板、对外签订合同协议等，亦须经过合法性审核方可出台实施或对外签订。

4．落实依法决策制度。重要事项应当提交医疗卫生事业单位党政会议集体决策，建立健全并严格落实重要事项集体决策制度；与职工利益密切相关的事项，决策前应当通过职工代表大会等形式听取意见和建议。重要事项集体审议前，应当通过合法性审核；法治工作机构应列席医院重大事项决策、重要文件制度、重大合同等集体研究会议并发表意见。

5．强化依法治理机制。要强化公立医院的依法管理，落实现代医院管理制度要求，强化法律法规规章制度在日常管理中的落实，注重对程序和规则的强化。建立与属地派出所、医疗纠纷人民调解委员会等的工作联系机制，努力构建内外和谐顺畅的法治工作环境。严格贯彻落实相关法律法规和医疗质量管理核心制度，严格执行有关临床诊疗技术规范和操作规范，严格遵守医学伦理审查相关要求。医疗机构必须在资质许可范围内运行，未取得相应资质不得开展诊疗活动；医务人员必须严格按执业范围、内容，以及获得授权的权限开展诊疗活动，严格按照规定书写处方等病历资料，充分保证患者的知情权、选择权，严禁篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料，严禁过度检查和治疗。

（四）强化普法教育，落实法治责任

1．强化领导带头学法。把习近平法治思想纳入各级各类公立医院党委（党总支、党支部）理论学习中心组学习重点内容，常态化开展理论学习中心组和院长办公会学法活动。落实医院各级领导干部带头学法用法制度，充分运用典型案例开展以案说法、以案释法主题活动，推进带头学法用法，鼓励探索书记院长说法、科主任讲法等领导干部带头学法用法机制。

2．加大教育培训力度。要将法治教育培训纳入医院整体教育培训计划，有计划地开展法治教育培训工作。要健全医院工作人员应知应会法律法规清单，按岗位、分层次确定培训内容和培训目标，对新入职人员、新任中层干部按要求开展法治培训教育。全面落实“　谁管理谁普法”“谁服务谁普法”的普法责任，各级各类公立医院的相关工作部门，要结合本部门工作实际，有针对性地开展本部门本领域相关法律法规教育培训。

3．创新普法教育方式。结合医疗行业法律、法规、规章和规范性文件数量众多、体系复杂的特点以及医院管理人员、医务人员日常工作繁重的实际，鼓励各级各类公立医院及其工作部门开展责任清单梳理，分别探索制定医疗机构责任清单、部门工作责任清单、医务人员责任清单等，将复杂的法律法规范体系简化为简明扼要的责任清单，提升普法教育的效率和针对性。鼓励各级各类公立医院及其工作部门创新医院法治文化建设，把法治宣传教育融入日常工作。鼓励引导广大职工在履行好自身工作职责的同时，积极开展法治动漫、微视频等创作及传播。

（五）加强信息公开，主动接受监督

1．完善信息公开制度。严格对照《医疗卫生机构信息公开管理办法》，全面公开医疗机构资质、诊疗科目、专家出诊信息、医疗服务价格、药品及耗材价格、医保报销政策等基础信息；动态更新重点专科建设、新技术开展、医疗质量安全核心制度落实等核心内容，确保患者充分了解就医关键信息。依托官网、微信公众号、小程序等线上平台，设立信息公开专栏；在院内大厅设置电子屏、公示栏，提供纸质手册等线下载体；针对特殊群体，通过电话咨询、现场宣讲等方式定向推送信息，实现多渠道、立体化信息覆盖。常规信息保持长期公示，政策解读、诊疗流程调整等动态信息及时更新；专家排班、检查检验项目耗时等高频需求信息做到每日维护，确保信息的准确性和时效性。

2．畅通内外监督渠道。严格落实《医疗机构投诉管理办法》，设立投诉电话、线上投诉平台、院内意见箱等多元化反馈渠道，确保投诉受理全时段、无死角；明确投诉处理流程与时限，按时完成调查与答复，复杂问题及时向患者说明进展。建立投诉台账与定期分析机制，针对重复出现的问题开展专项整改；将投诉处理结果纳入科室绩效考核，对推诿扯皮、敷衍塞责的人员依规问责，形成责任闭环。主动邀请人大代表、媒体记者、患者代表参与医疗服务质量评议；定期发布医疗服务质量报告，公开投诉处理数据、整改措施及成效，以透明化管理赢得社会信任，推动医疗服务持续优化。

二、实施步骤

（一）准备阶段（2025年3月－2025年6月）。省卫生健康委研究起草文件，开展调研并征求意见，制发实施方案，确定首批试点单位，并开展培训。

（二）试点阶段（2025年7月－2025年12月）。各级卫生健康行政部门指导试点单位开展试点、查找问题并适时分析解决，总结试点经验。

（三）推广阶段（2026年全年）。上半年将建设范围推广到全部三级公立医院和部分二级公立医院，下半年将建设范围推广到全部二级公立医院。

（四）提升阶段（2027年全年）。进一步提升公立医院法治建设水平，并在全省各级各类医疗机构中全面开展法治建设。

三、组织保障

各市（自治州）卫生健康行政部门要加强对医疗机构法治建设的业务指导和工作督导，及时研究解决工作中出现的新情况新问题。各委属医疗机构要结合本单位实际，研究制定工作举措，明确落实责任，保障法治工作机构和人员适应医院业务发展和法治需求。各市（自治州）卫生健康行政部门、委属医疗机构要及时梳理总结医院法治建设经验和亮点，自主加强地区、机构间的经验学习交流，以点带面，推动医疗机构法治建设水平整体提升。　

全省卫生健康领域其他医疗机构和医疗卫生事业单位的法治建设工作可参照本方案执行。