各市、自治州卫生健康局：

为贯彻落实《国家卫生健康委办公厅关于基层医疗卫生机构在新冠肺炎疫情防控中分类精准做好工作的通知》（国卫基层函〔2020〕177号）、《国家卫生健康委办公厅关于做好新型冠状病毒肺炎出院患者跟踪随访工作的通知》（国卫办医函〔2020〕142号）、《关于印发新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）的通知》（国卫办医函〔2020〕184号）、《国家卫生健康委办公厅关于印发新冠肺炎出院患者健康管理方案（试行）的通知》（国卫办医函〔2020〕225号）、《贵州省应对新冠肺炎疫情防控领导小组办公室关于分区分级做好疫情防控工作的通知》（黔府办发电〔2020〕85号）和《省人民政府办公厅关于印发入境人员疫情防控组工作方案的通知》（黔府办发电〔2020〕114号）精神，指导全省基层医疗卫生机构根据当前疫情防控形势发展的趋势变化，突出重点、统筹兼顾、分类施策，精准推进工作，做

好对确诊病例（含无症状感染者）治愈出院经集中隔离观察达到解除医学隔离观察标准回归当地人员（以下简称回归当地人员）的家庭医生签约服务和随访工作，协助做好入境人员医学隔离观察，在新冠肺炎疫情防控中进一步把基层卫生健康服务的“网底”兜实、兜牢，现就有关事项通知如下：

一、统筹协调做好疫情防控和日常工作

落实以县域为单位实施差异化防控的总体要求，乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）在地方党委政府和卫生健康行政部门的统一领导下，根据区域风险级别,配合乡村（社区）组织在基层落实针对性疫情防控措施，做好基本医疗卫生服务工作。

（一）继续做好疫情防控

新冠肺炎疫情发生以来，各地基层医疗卫生机构全力参与疫情防控工作，为有效遏制疫情在乡村（社区）的扩散和蔓延，发挥了重要的基础性作用。各地乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）等基层医疗卫生机构要结合区域疫情防控态势，进一步强化工作责任，充分发挥在疫情防控中的网底作用，继续配合做好乡村（社区）防控工作，对属地政府实施集中隔离观察和居家医学观察的重点对象进行医学观察，监测健康状况，及早发现和报告病例。

各级卫生健康行政部门要确保2020年基本公共卫生服务经费及时足额到位，人均经费补助标准中新增5元部分全部落实到乡村和城市社区，统筹用于基层医疗卫生机构开展疫情防控的人员经费、公用经费等支出，做好项目实施情况绩效评价。

（二）推进日常工作开展

统筹推进日常诊疗、慢性病管理、健康指导等工作，确保城乡居民及时、就近获得基本卫生健康服务。

充分发挥紧密型县域医疗卫生共同体医疗卫生资源统筹集中的优势，推进资源下沉，切实落实省卫生健康委《关于加强县域医疗卫生共同体新冠肺炎疫情防控工作的通知》（黔卫健函〔2020〕38号）文件要求。

鼓励基层医疗卫生机构在实施家庭医生签约服务和基本公共卫生服务项目中创新服务模式，优化服务流程，积极利用信息化手段，提高服务效率。家庭医生服务团队要主动关心签约居民，推送健康教育和疫情防控信息，提供健康宣教服务，指导签约居民开展自我健康管理与个人防护，进一步提升签约居民对家庭医生签约服务的满意度与获得感。对诊断明确、病情稳定的慢性病患者，经家庭医生评估后，根据需要制定长期药物治疗方案，给予长期处方服务，减少患者不必要的就诊频次。鼓励有条件的基层医疗卫生机构可对确有实际困难的高龄、失能老年人及行动不便的慢性病患者提供上门巡诊、家属代取药等服务。

二、分类精准推进基层卫生健康工作

（一）疫情防控低风险地区。要贯彻落实区域“外防输入”策略。一是加强门诊预检分诊筛查，做好对发热就诊人员的转诊和报告。协助落实重点地区返黔入黔人员的医学管理。二是加强对公众的宣传教育，引导做好个人防护。三是全面恢复正常医疗卫生服务秩序，为居民提供基本诊疗、基本公共卫生、健康管理等服务。四是积极推行预约服务，合理安排就诊时间，切实减少就诊居民排队聚集。要注意加强内部消毒、环境卫生工作，严防机构内感染事件发生。五是持续开展家庭医生签约服务和基本公共卫生服务，全面落实健康扶贫工作任务。

（二）疫情防控中风险地区。要贯彻落实区域“外防输入、内防扩散”策略。一是在采取低风险地区各项防控措施基础上，做好人力、物资、隔离观察场所等方面的准备。会同乡村（社区）组织落实“四早”措施，实施网格化、地毯式管理，协助落实对辖区病例密切接触者的追踪排查和隔离医学观察措施，配合疾控机构开展流行病学调查。二是加强疫情防控宣传教育，强化家庭防护措施，防范家庭聚集病例。协助做好病例家庭、楼栋单元等疫点的消毒。三是结合区域疫情防控趋势逐步有序恢复医疗卫生服务秩序，保证基本卫生健康服务提供。四是加强分层分类管理，暂缓安排老年人健康体检等服务，合理调整儿童保健门诊和预约接种门诊，暂缓面对面新生儿访视与儿童健康体检，针对孕产妇、儿童、老年人和高血压、糖尿病等慢性病患者的健康管理，可通过电话、微信、短信、视频、手机APP等多种途径开展随访服务，相关随访记录应及时录入居民健康档案。鼓励依托区域卫生健康云平台实现随访数据的联通与共享。

（三）疫情防控高风险地区。要贯彻落实“内防扩散、外防输出、严格管控”策略。一是采取中风险地区各项防控措施基础上，全力参与做好乡村（社区）综合防控工作，及时协助落实乡村（社区）管控和限制人员聚集等措施。二是合理调配人员，重点关注辖区老年人、孕产妇、慢性病患者等人群基本卫生健康和用药需求。

三、切实做好回归当地人员的家庭医生签约服务和随访工作

回归当地人员是指经由省级定点医院治愈出院，并在省职工医院或将军山医院进行集中隔离后，已达到解除医学隔离观察标准的确诊病例（含无症状感染者），且该病例已由省职工医院或将军山医院交由县级地方政府或县级卫生健康局管理的人员。基层医疗卫生机构人员应根据《关于印发新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）的通知》（国卫办医函〔2020〕184号）、《国家卫生健康委办公厅关于印发新冠肺炎出院患者健康管理方案（试行）的通知》（国卫办医函〔2020〕225号）、《国家卫生健康委办公厅关于做好新型冠状病毒肺炎出院患者跟踪随访工作的通知》（国卫办医函〔2020〕142号）和当地县级卫生健康局的要求做好家庭医生签约服务和随访工作。

省职工医院和将军山医院要与县级卫生健康局、县级卫生健康局要与基层医疗卫生机构做好回归当地人员的资料交接和信息共享。根据省职工医院和将军山医院反馈的信息，将回归当地人员中的常住人口全部纳入家庭医生签约服务范畴，作为基本公共卫生服务重点人群进行管理，做到“应签尽签、应管尽管”，协助落实好随访管理。只要该人员为常住人口且在县域内，则签约医生在该人员回到当地的前2个月每周电话随访不少于2次，主要询问其是否有发热、咳嗽、乏力等上呼吸道症状并进行记录；每月面对面随访不少于2次，要当面对其进行体温检测、观察其是否有咳嗽、乏力等上呼吸道症状并进行记录。从第3个月开始，每月电话随访不少于2次，主要询问其是否有发热、咳嗽、乏力等上呼吸道症状并进行记录；每月面对面随访不少于1次，要当面对其进行体温检测、观察其是否有咳嗽、乏力等上呼吸道症状并进行记录。若在电话随访或面对面随访中发现有发热、咳嗽、乏力等上呼吸道症状需在2小时内上报当地县级卫生健康局，当地县级卫生健康局应根据规定及时予以处置。同时，签约医生在随访过程中若获悉回归当地人员有外出县域外的动向应及时向县级卫生健康局报告，当地县级卫生健康局应根据规定及时予以处置。该项家庭医生签约服务工作需服务至疫情结束。

家庭医生团队要重点加强对老年人和患有高血压、糖尿病等慢性基础疾病的人员的健康监测；提供健康咨询、康复指导和心理疏导，加强健康教育。省职工医院、将军山医院、县级卫生健康局和家庭医生团队要努力做到居民健康档案、电子病历、出院随访档案等信息共享和业务协同，实现确诊病例（含无症状感染者）临床诊治与健康管理的全闭环。

要进一步发挥紧密型县域医疗卫生共同体的作用，强化上级医院对基层医疗卫生机构的支持和指导力度。县级医院专科医生，特别是呼吸内科、康复科、心理健康等专业人员，要充分参与基层家庭医生团队对回归当地人员的健康管理工作，进一步提高健康管理水平。

四、协助做好入境人员医学隔离观察

各基层医疗卫生机构在地方党委政府领导下，根据县级卫生健康局要求，积极参与社会防控，协助做好入境人员集中和居家医学隔离观察。加强协同作战，做好群防群控，控源盯人、精准管理，严格按规程办事，严把隔离关。基层医疗卫生机构要严格按照国家、省卫生健康委相关工作要求，全面做好医务人员个人防护，在实施集中和居家医学隔离观察工作中不得超出本机构和医务人员本人能力参与防控工作。

五、加强培训提高基层医务人员专业技能

县级卫生健康行政部门要通过多种形式加强对基层医疗卫生机构人员的培训力度，重点掌握呼吸、运动功能恢复状况的评估、康复指导，以及心理疏导等方面的基础性、通用性技能。要利用好各类线上学习平台在疫情防控期间加强新冠肺炎相关知识学习，要组织好基层卫生人才能力提升项目线上学习，定向学员要在4月底前完成线上培训，鼓励非定向学员登录中国继续医学教育网学习，提升服务能力。

六、关心关爱基层医务人员确保各项工作顺利推进

各级卫生健康行政部门要加强组织领导，推动各地基层医疗卫生机构在乡村（社区）防控工作中有效发挥专业支撑作用，统筹抓好疫情防控和日常医疗卫生服务两项工作，关注重点人群、重点环节，为打赢疫情防控和健康扶贫两场战役打下坚实工作基础。要继续加大对基层医疗卫生机构消毒、防护物资调配力度，切实保障参与疫情防控基层医务人员防护用品。加强对基层医务人员的关心和支持，主动了解并协调解决实际困难。加大对在疫情防控工作中表现突出的基层医疗卫生机构和基层医务人员的表扬力度。大力宣传基层医疗卫生机构和基层医务人员先进事迹，积极营造良好工作氛围。

2020年3月13日