各市、自治州卫生计生委，贵安新区卫生和人口计生局，仁怀市、威宁县卫生计生局，委直属各医疗机构：

为规范和提升全省远程医疗服务管理能力和水平，依据省人民政府印发的《贵州省远程医疗服务管理办法》，省卫生计生委制定了《贵州省远程医疗服务管理办法实施细则（试行）》。现印发各地贯彻执行。

                          2018年9月7日

贵州省远程医疗服务管理办法实施细则

（试行）

第一章总则

第一条 根据《国家卫生计生委关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》和《贵州省远程医疗服务管理办法》（以下简称办法）制定本细则。

第二条 本细则所称远程医疗服务，是指公立医疗机构（以下简称医疗机构）之间通过贵州省安全可靠的卫生数据网络传输服务体系（以下简称“卫生专网”）在贵州省远程医疗服务管理平台（以下简称“平台”）上开展的远程医疗活动。

省外医疗机构可通过互联网或电子政务外网接入贵州省远程医疗服务管理平台，与省内医疗机构开展远程医疗服务。

第三条 省级卫生计生行政部门负责全省远程医疗体系建设的规划与指导。各级卫生计生行政部门对属地注册公立医疗机构开展远程医疗服务行使监督管理职权。

第二章 远程医疗服务内容和申请条件

第四条 远程医疗服务内容包括：

（一）远程单学科会诊、远程多学科会诊、远程急会诊、远程中医辨证论治会诊、同步或非同步远程病理会诊等。

（二）远程门诊。

（三）远程心电诊断、远程影像诊断、远程病理诊断、远程中医经络诊断、远程中医体质辨识、远程宏观微观舌相诊断等。

（四）远程病例讨论、远程培训等。

（五）远程检验质控、远程咨询等。

（六）省级以上卫生计生行政部门规定的其他项目。

第五条 在一般情况下，有下列情形之一者，可申请远程医疗服务：

（一）住院超3日未确诊或治疗无效者。

（二）门（急）诊及住院疑难病例、发生他科合并症需协同诊断治疗者。

（三）需施行复杂的较大手术或开展较复杂的技术检查和治疗方法者。

（四）对医学检查结果诊断不明确或医疗机构无医学检查结果诊断资质医师的。

（五）患者本人或其近亲属提出远程医疗服务要求的。

第三章主体职责

第一节 行政管理部门职责

第六条 行政管理部门职责：

（一）卫生计生行政主管部门制定远程医疗服务管理政策、机构设置规划，监督指导医疗机构的远程医疗项目建设、运行、质量评价等工作。

（二）远程医疗服务项目和价格接受物价部门管理。

（三）远程医疗服务项目医保报销按照人社部门和卫生计生行政主管部门规定执行。

（四）远程医疗相关科技研究工作接受科技部门管理。

（五）各级卫生计生部门应积极与财政部门协调，落实本级远程医疗运行经费。

（六）省卫生信息中心受省级卫生计生行政主管部门委托，具体承担远程医疗建设、运行、管理等有关工作。

第二节 医疗机构职责

第七条 各级医疗机构应设立远程医疗管理部门，负责本单位远程医疗服务的组织管理工作，确保必要的人、财、物投入。

第八条 医疗机构之间开展远程医疗服务，应签订远程医疗服务协议，制定、落实远程医疗管理制度，完善激励机制。

第九条 确保开展远程医疗服务所需场地、设施设备，充实远程医疗服务人员，制定、落实远程医疗管理制度，完善激励机制，及时准确地完成远程医疗服务及费用结算。

第三节受诊患者

第十条患者在接受远程医疗服务时，应授权提供远程医疗服务的双方调阅其相关病历资料，如实陈述病情，并支付远程医疗服务费用。患者依法享有知情同意权和隐私保护权。

第四节 第三方机构职责

第十一条 第三方机构是指提供符合国家和贵州省远程医疗标准和规范的软、硬件产品、技术支持、运行维护等服务的合法机构。

第十二条 第三方机构提供的产品应无偿开放数据接口，并接入贵州省远程医疗服务管理平台纳入统一监督、调度和管理。

第四章 分级分类诊疗

第十三条 远程医疗是支撑分级诊疗制度的重要手段。医疗机构应按照各类病种分级诊疗指南、分类诊疗指南和《手术分级管理办法》等规定开展分级诊疗，充分借助远程医疗的支撑手段建立双向转诊绿色通道，确保患者获得医疗服务的连续性。

第十四条 医疗机构之间的双向转诊原则上应经远程会诊得到拟转入医疗机构确认。

第五章评估与执业

第一节 评估

第十五条 医疗卫生机构须通过技术评估后，方可开展远程医疗服务。

（一）县级以上医疗机构由其注册所在地的卫生计生行政部门组织技术评估。

（二）基层医疗卫生机构经由县（区、市）卫生计生行政部门组织技术评估。

（三）其他类别医疗机构按照上述要求执行。

第十六条 医疗机构申请开展远程医疗技术评估，应当具备下列条件。

（一）持有《医疗机构执业许可证》。

（二）设有专门内设远程医疗管理机构。

（三）具备开展业务所需的场地、设施、设备和专业技术人员。

（四）建立相应的规章制度。

第十七条 医疗机构须内设远程医疗服务部门。

（一）省级医疗机构设立远程医疗（医学）中心。

（二）市、县级医疗机构设立远程医疗中心。

（三）乡镇卫生院和社区卫生服务中心设立远程医疗室。

（四）村卫生室和社区卫生服务站设立远程医疗点。

第二节 专家资源库

第十八条 远程医疗服务人员采取专家资源库备案管理，候选人应具备以下条件：

（一）受聘于医疗机构，远程医疗服务项目与本人执业资格、执业范围和专业技术一致。

（二）远程会诊专家原则上具有高级专业技术职称，县级公立医疗机构可由具有高年资中级专业技术职称人员担任。远程诊断人员应具有相应初级以上专业技术职称。

（三）熟悉远程医疗相关规范和本机构远程医疗业务流程。

第十九条医疗机构远程医疗服务专家资源库成员出现下列情形之一的，应退出远程医疗服务专家资源库或作相应调整。

（一）因健康原因不能够胜任远程医疗服务工作的。

（二）变更受聘单位或被解聘的。

（三）省级卫生计生行政部门规定的其他情形。

第三节 远程医疗服务执业

第二十条医疗机构开展远程医疗服务应当具备下列条件。

（一）各级公立医疗机构应设立远程医疗（医学）中心（室、点）作为管理部门，明确分管领导。

（二）远程医疗（医学）中心（室、点）负责远程医疗日常运行管理工作。省级远程医疗（医学）中心应当配备3-5名专职管理人员，市级、县级远程医疗中心应当配备2-3名专职管理人员，基层医疗机构应当至少配备1名专（兼）职管理人员。

（三）建立完善各项远程医疗服务制度（含激励奖惩机制、邀请方医疗机构专家库选聘制度、病人信息及隐私保护制度等）和流程。

第二十一条 远程会诊应该按以下规程进行。

（一）会诊前工作

1. 邀请方医疗机构拟申请远程医疗会诊时，应当向患者说明会诊程序、费用等情况，征得患者同意并收取患者远程会诊费用。当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意，并签署“远程会诊知情同意书”，报本单位远程医疗管理部门核准。

2. 邀请方填写“远程会诊申请单”，并与受邀方医疗机构远程医疗管理部门取得联系。“远程会诊申请单”主要内容应包括拟会诊患者基本信息及病历摘要、拟邀请的远程会诊科别或医师姓名、会诊医师的专业及技术职务要求、会诊理由和目的、会诊类别（普通会诊/急会诊）、邀请方医疗机构、科室/医生等。“远程会诊申请单”由申请医生和审签医生签名。紧急情况下可通过其他方式提出会诊申请，并及时补办相关手续。

3. 受邀方收到会诊申请及所需资料后，应及时响应会诊申请，确定会诊时间。受邀方应在30分钟内响应会诊申请，普通会诊在24小时内作出会诊安排，72小时内完成会诊；急会诊应在6小时内完成会诊。

4.会诊开始前20分钟双方须检查己方设备运行是否正常。

（二）会诊进行时

1.会诊双方介绍参加会诊人员信息。

2.经治医师汇报患者病史、检查结果等，明确会诊目的。

3.受邀方会诊医师实时与邀请方医师沟通，完善病史信息、讨论分析病情，患者或家属原则上不参加讨论分析病情。

4.会诊专家出具会诊意见。

（三）会诊后工作

1.会诊完成后8小时内，受邀方完成会诊记录，包括：医疗机构名称、会诊科别、会诊时间、会诊意见和会诊医师签名，并传送至邀请方，供患者的经治医师在诊疗时参考。

2.邀请方、受邀方积极配合做好远程医疗患者的随访工作，并针对会诊作出评价。

3.会诊双方远程医疗部门应按要求，对有关资料进行收集、整理、登记和存档，并将会诊意见归入病案中保存。

第二十二条 医疗机构开展远程门诊服务，应遵循以下规则：

（一）开展远程门诊服务的医疗机构应在全省统一预约挂号平台详细介绍本机构远程门诊专科/专家情况，便于邀请方选择。

（二）受邀方应提前一周在平台发布远程门诊专科/专家排班信息，接受邀请方预约。停诊/替诊信息需提前3天在平台发布。

（三）患者申请远程门诊服务，须认真阅读远程门诊，方可通过邀请方预约。

（四）患者预约成功后，应在就诊前30分钟到邀请方医疗机构进行挂号、缴费，否则邀请方应取消此次预约。连续三次爽约的记入个人诚信档案。

（五）邀请方应当配备经治医师陪同患者进行远程门诊。无主诊医生陪同的，受邀方原则上不予提供远程门诊服务。

（六）受邀方门诊医师应认真、详尽地填写《远程门诊意见单》，有效签名后上传至邀请方，供患者的经治医师在诊疗时参考。

第二十三条 公立医疗机构开展远程诊断服务，应当遵循以下原则：

（一）邀请方将患者信息及检查、检验资料传至受邀方。

（二）远程诊断报告应在受邀方院内各专科规定的报告时限内完成，签名后传至邀请方，远程急诊诊断应在30分钟内完成。若受邀方超过规定时限2/3仍未出具报告的，则由再上一级医疗机构负责按时完成。

第二十四条 公立医疗机构开展远程医学教育，应当遵循以下原则：

（一）教学方应当至少提前3天通过平台公布授课基本信息，包括授课题目、授课老师（含职称、专业特长及研究方向）、授课时间等内容。

（二）学习方应提前2天组织人员报名登记，按时接受培训，并通过平台签到。

（三）规范远程医学教育的管理。

1．教师管理：遴选授课老师，及时修订完善老师注册、信息查询内容等。

2．学员管理：学员注册、信息查询及学习效果评估等。

3．课程管理：课程音视频查询、点播、实时培训等。

4. 课件管理：音视频管理、课件管理、视频共享及课件同步等。

5. 过程管理：课程学习计划制作、课程培训记录、学习进度查询等。

6．学分管理：按继续医学教育管理规定执行。

第四节远程医疗服务从业人员行为规范

第二十五条 远程医疗服务从业人员，应遵守远程医疗基本行为规范和与职业相对应的分类行为规范。

第六章 责任认定

第二十六条 在远程医疗服务过程中发生医疗纠纷时，由邀请方和受邀方按照相关法律、法规和双方签订的协议进行处理，承担相应责任。远程会诊(远程门诊)由邀请方承担相应责任；远程诊断邀请方对上传的影像、心电、病理、检验等数据(标本)质量承担责任,受邀方对出具的诊断报告内容承担相应责任。

第二十七条 医务人员经医疗机构许可直接向患者提供远程医疗服务造成不良后果的，由其所在医疗机构按照相关法律、法规规定，承担相应责任。

第二十八条 医务人员未经医疗机构批准，擅自向患者提供远程医疗服务造成不良后果的，由卫生计生行政部门按照相关法律、法规对其进行处理。

第二十九条 第三方在提供产品、技术支持和运行维护过程中造成不良后果的，依法承担相应责任。

第七章 质量控制

第三十条 远程会诊申请及会诊记录质量要求

（一）远程医疗会诊申请及会诊记录是指远程医疗服务中，邀请方与受邀方分别由邀请医师和受邀医师书写的记录。

（二）远程医疗会诊申请由经治医师征得患者及其亲属同意后书写，二级及以下公立医疗机构要求主治医师或科主任审签，三级公立医疗机构要求副主任医师及以上医师审签。

（三）邀请方、受邀方分类建档保存会诊资料。包括会诊相关信息及记录，会诊过程中影像、图文及资料。

（四）条件成熟的医疗机构应使用电子签名。

第三十一条 远程诊断质量要求

远程诊断工作按诊断要求及时限完成，并由上级有资质医师核查，签名后将诊断结果反馈给邀请方。

第三十二条远程医疗病历书写应符合《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》和《电子病历基本规范（试行）》要求。

第八章 服务价格与费用收取

第三十三条 远程医疗价格严格按照物价部门规定执行。

第三十四条 远程医疗服务收费项目包括：

（一）远程单学科会诊、远程多学科会诊、远程中医辨证论治会诊。

（二）同步远程病理会诊、非同步远程病理会诊。

（三）远程心电诊断、远程影像诊断、远程检验诊断、远程病理诊断。

（四）物价部门规定的其他远程医疗临床项目。

第三十五条 医疗机构应保障合理的远程医疗运行经费投入，维持远程医疗正常运行。

（一）专家诊治费补贴；

（二）设备费、网络费、运维费、接口费；

（三）场地费、管理费、专职人员费、技术维护费、技术支持费用、系统维护费用等。

第三十六条 通过省级远程医疗服务管理平台开展的远程医疗服务，统一纳入城镇居民、城镇职工和新农合基金支付范围。

第三十七条远程医疗服务邀请方根据患者接受的远程医疗服务项目，向患者收取相应费用。

第三十八条 医疗机构应向患者告知远程医疗费用信息，方便查询及审核。

第三十九条 邀请方应按双方协议约定，按时向受邀方支付远程医疗费用。邀请方和受邀方收取的远程医疗费用属于医疗服务收入，须由医院财务统一管理，邀请方应单独核算远程医疗费用。远程医疗费用结算应由邀请方直接结算给受邀方。

第四十条 医疗机构计费、结算人员应当按照远程医疗服务相关规定，准确计费与结算。

第九章 激励机制

第四十一条 远程医疗服务费用按照“公平公正、合理互利”的原则，由邀请方与受邀方合理分配。

（一）远程会诊与远程诊断类项目。

县级以上医疗机构之间开展的远程会诊、远程门诊等项目，邀请方、受邀方参照2:8的比例分配。

县级公立医疗机构和基层医疗机构之间开展的远程会诊、远程门诊等项目，邀请方、受邀方可参照3:7比例分配。

医疗机构之间开展的远程诊断类项目，邀请方、受邀方可按照7:3比例分配。

（二）远程医学教育类项目由教学方、学习方按照远程服务协议分配。

第四十二条 医疗机构应制定切实有效的绩效分配机制，将远程医疗服务费主要用于补贴医务人员的劳务支出。受邀方获取的远程医疗服务费用应按不低于50%比例补助会诊专家，按不低于25%比例补助远程医疗部门的运行和发展。

第四十三条 省人力资源和社会保障厅会同省卫生计生委共同将医务人员参与完成远程医疗服务工作，作为晋升上一级卫生专业技术职务必备条件。

第四十四条 将远程医疗服务纳入医院等级评审、对口帮扶和继续医学教育考核内容：

（一）各级公立医疗机构远程医疗服务量和满意度作为等级评审的重要依据。

（二）县级以上公立医疗机构医务人员参与完成远程医疗服务，可按对口帮扶连续驻点时间25%计算。

具体要求如下：

1. 省级公立医疗机构医务人员每年度参与完成远程会诊累计20次以上（含20次）或远程培训累计20个学时以上（含20个学时）。

2. 市（州）级公立医疗机构医务人员每年度参与完成远程会诊或远程培训累计10次以上（含10次）。

3. 县级公立医疗机构医务人员每年度参与完成远程会诊或远程培训累计5次以上（含5次）。

（三）医务人员参与远程医疗纳入继续医学教育考核内容，按贵州省继续医学教育规定执行。

第四十五条 县级人民政府制定落实基层医疗机构远程医疗绩效分配机制，远程医疗服务收费按一定比例补助远程医疗会诊和诊断专家及相关人员，充分体现远程医疗服务的劳动价值。对基层医疗卫生机构及远程医疗服务人员落实兑现奖惩内容。

第十章数据管理和应用

第四十六条 远程医疗信息系统必须建立严格、科学的信息采集、传输、存储、授权和共享交换的安全保护机制，建立健全相关网络安全管理责任制度、机房安全管理制度和信息安全管理制度，做到管控和追溯合一，防止个人数据泄漏、丢失和损坏，保障远程医疗安全运行和保护个人隐私。

第四十七条 远程医疗数据资料的建立、保管、调阅、复制、封存、启封等，按照国家有关法规和《医疗机构病历管理规定》、《电子病历基本规范（试行）》等规定执行。

第十一章 考核

第四十八条建立与远程医疗服务相适应的评估评价考核机制，省卫生计生委负责组织对县级以上政府、卫生计生行政部门、医疗机构及其他参与远程医疗服务的机构开展考核。

市（州）卫生计生委负责组织对本辖区乡镇卫生院、社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构开展考核。

第四十九条 远程医疗服务评估考核结果，分为优秀、合格、不合格三个等次。

（一）年度考核为优秀等次的单位，给予相应的项目资金和评优等政策倾斜；

（二）年度考核不合格的单位，主要负责人不能参与当年评优评先；对连续2个年度或5年内累计2次考核不合格的单位，实行问责制度。

（三）各级公立医疗机构应将远程医疗服务工作评估情况纳入医务人员年度绩效考核和评优评先的指标。

第五十条 建立由医院管理、临床技术、信息化和法律等多学科专家组成的评估评价专家团队；建立完善远程医疗服务学术组织，制定完善考核指标体系。

第十二章附则

第五十一条 自愿加入远程医疗服务体系的非公立医疗机构，参照本细则管理。

第五十二条 各地卫生计生行政主管部门和医疗机构在本区域和医联体（医共体）内开展的远程医疗信息系统建设项目，在符合国家和贵州省远程医疗政策及业务规定，遵从国家和贵州省远程医疗技术规范及信息网络安全规范的前提下，经向省卫生计生委申请并通过评审，方可接入贵州省远程医疗服务管理平台并作为贵州省远程医疗服务管理平台的组成部分，纳入统一的运行调度、监督管理和评估评价。

第五十三条 本细则由省卫生计生委负责解释。

第五十四条 本细则自发布之日起施行。

附件1：

贵州省远程医疗服务

协议书

（范本）

甲方：

乙方：

年   月   日

甲方（受邀方）：

乙方（邀请方）：

按照《贵州省远程医疗服务管理办法》要求，贵州省远程医疗服务按照协议管理方式在双方自愿的基础下，按照公平公正、资源共享、优势互补、互惠共赢、共同发展的原则开展远程医疗服务。

一、合作目的

通过远程医疗服务，促进优质医疗资源纵向流动，推动同质化医疗服务，提升贵州省医疗卫生服务质量与水平，提高优质医疗资源可及性，方便群众就近医疗，缓解边远地区百姓“看病难”问题。

二、合作内容

甲乙双方需根据有关条例制定远程医疗相关管理制度，通过贵州省远程医疗服务管理平台开展远程疑难病例会诊、远程影像诊断、远程心电诊断、远程门诊、远程检验质控和远程医学培训等远程医疗服务及省级以上卫生计生行政部门规定的其他项目。

三、权利与义务

（一）甲方权利与义务：

1.建立健全远程医疗服务相关的管理制度，完善医疗质量与医疗安全保障措施，确保医疗质量安全，保护患者隐私，维护患者合法权益。

2.甲方为乙方提供远程医疗服务项目，包括：远程病理诊断、远程医学影像（含影像、超声、核医学、心电图、肌电图、脑电图等）诊断、远程监护、远程会诊、远程门诊、远程病例讨论、远程教学指导及省级以上卫生计生行政部门规定的其他项目，并按规定收取相应的费用。

3.甲方负责审查乙方远程的会诊申请表、患者知情同意书及相关病历资料的规范性和完整性。若资料不符合规范或欠缺，可向乙方一次性提出修改和增补意见，对于无法增补完善病例，甲方可不予会诊并准确反馈原因。

4.甲方可根据患者病情，与乙方商议后调整会诊专家。

5.甲方应在收到乙方会诊申请资料30分钟内响应，完成乙方会诊资料审核。

6.甲方对于乙方提交的远程会诊申请，以甲方响应乙方会诊申请开始，一般（普通）会诊在72小时内完成；重症急会诊在6个小时内完成。每次远程会诊原则上不超过1小时；远程诊断报告应在甲方院内各专科规定的报告时限内完成，诊断医生签名后传至乙方，远程急诊诊断应在30 分钟内完成。

7.甲方会诊专家，应提前认真熟悉对患者资料，掌握病情。会诊时提出专业的指导意见，解答乙方的疑问，并在会诊后出具会诊咨询意见单。

8.甲方专家会诊意见需在会诊后8小时内提供给乙方。

9.甲方应根据相关文件精神，开通远程会诊患者双向转诊绿色通道，确保病人能够尽快得到救治。

10.甲方应做好远程医疗患者随访工作，并完成会诊效果评价和满意度评价。

（二）乙方权利与义务：

1.乙方可向甲方申请点名或非点名的各项远程医疗服务项目。

2.乙方应配合甲方完成会诊随访工作，完成会诊质量和效果评价和反馈。

3.乙方可对甲方专家无故迟到或缺席的会诊提出二次免费会诊的要求。

4.乙方将享受优先转诊病人到甲方就诊和住院等医疗服务的权利。

5.乙方应向甲方提供真实、实时、有效的患者病情资料，包括：患者入院病程，首次病程，住院期间的治疗情况及用药情况，远程病理诊断、远程医学影像（含影像、超声、核医学、心电图、肌电图、脑电图等）等检查资料。

6.乙方应向甲方提供《远程会诊患者知情同意书》（以下简称：知情同意书），《知情同意书》中应有医疗法律责任、收费等相关内容。《知情同意书》需患者亲笔手签姓名，方认为有效。

7.在会诊前，乙方应向患者告知和解答远程会诊的流程及相关风险。

8.会诊患者或家属需要参与会诊过程的，乙方需在会诊前告知甲方。

9.乙方因故撤销会诊需在原定会诊时间前12小时内通知甲方。

10.乙方因故更改会诊时间，需在原定会诊时间前6小时与甲方协商，另定时间。

11.乙方负责收取远程医疗所产生的相关费用，并以约定的结算方式支付给甲方。

四、远程医疗费用

远程医疗费用按照贵州省远程医疗服务价格相关规定执行。远程医疗费用属于医疗服务收入，由本单位财务部门统一管理并单独核算远程医疗费用。

五、责任分担

甲方对出具远程会诊意见、远程诊断报告内容承担相应责任；

乙方对提供的会诊资料的完整性、真实性负责，对上传的影像、心电、病理、检验等数据(标本)质量承担责任。

六、其他条款

（一）本协议未尽事宜，由双方协商解决并作出补充协议。补充协议与本协议具有同等效力。

（二）本协议签订后，甲乙双方需遵守。因履行本协议或与本协议有关的一切争议，甲乙双方应通过友好协商的方式解决，如协商不能达成一致，可以通过法律程序或仲裁解决。

（三）本协议一式两份，双方各执一份。协议有效期为一年，合同到期后经双方协商续签协议。

甲方：                           乙方：

盖章（签字） ：                  盖章（签字） ：

日期：   年 月日                 日期： 年 月 日

附件2、

（一）远程会诊流程

（二）远程门诊流程

（三）远程病理诊断流程

（四）远程检验质控流程

（五）基层远程诊断流程

（六）远程培训流程

附件3

远程医疗机构双向转诊协议书

甲方：（----远程医疗服务平台入网医疗机构）

乙方：（----远程医疗服务平台入网医疗机构）

为贯彻落实《贵州省医疗机构远程医疗双向转诊管理办法（试行）》精神，确保人民群众医疗安全，甲乙各方经过协商，就各方在医疗卫生服务工作中实施双向转诊达成如下协议：

一、贵州省各入网医疗机构，按照远程医疗双向转诊管理办法中符合上下转诊指征的，进行患者的上下转诊。

二、上级医疗机构要优先安排首诊医疗机构转诊患者，为患者提供优质、便捷的服务。

三、在患者或家属知情同意的前提下，上级医疗机构将居住在首诊医疗机构服务范围的康复期及其他符合下转条件的患者转至首诊医疗机构进行后续和康复治疗。

四、转诊相关方要及时互传提供患者的有关诊疗资料，上级医疗机构要对下转患者要提出后续治疗和管理方案。

五、下转的患者如病情发生变化，转入医疗机构要及时与转出医疗机构联系，由上级转出医疗机构安排经治医师参与诊疗，必要时派驻指导诊疗。

六、违约责任：本协议以更好地体现以患者为中心，各承诺相互承担经济责任。如未按协议履行义务，则违约方应向市、县（市、区）卫生计生行政部门做出书面解释，并予改进。

七、其它未尽事宜，各方可另行协商解决。

八、本协议一式叁份，甲乙双方各执一份，报主管地区卫生计生行政部门一份。

甲方代表签字：乙方代表签字：

年月日

附表1：

远程医疗双向转诊单（存根）

姓名性别年龄远程会诊档案号编号

转诊原因

转往医疗机构患方联系电话

转出时间年月日时分 患方知情同意签字

上转转出医疗机构转诊医生

远程医疗双向转诊（上转）单

编号

患者姓名：		性别：	年龄：		公费、职工医保、居民医保、新农合、自费
转出医疗机构：				转往医疗机构：
病情摘要及处置情况：
转诊目的：
转送方式：救护中心接送、转诊单位护送、患者自理
患方知情同意签字：
转出时间：年月日时分						双转办盖章： 转诊医生
转 入	接受医疗机构：
	时间：年月日时分
	接诊医生

远程医疗双向转诊单（存根）

编号

姓名性别年龄远程会诊档案号编号

转诊原因

转往医疗机构患方联系电话

转出时间年月日时分 患方知情同意签字

下转转出医疗机构转诊医生

远程医疗双向转诊（下转）单

编号

患者姓名：		性别：	年龄：		门诊号：		住院号：
转往医疗卫生服务机构：
转诊性质及部门：会诊门诊急诊住院其他：
病情摘要及诊疗情况： （住院患者详见出院小结）
后续治疗方案与管理建议：
预约复诊或随访时间、方式：				患者知情同意签字：
转出（院）时间：年月日时分						双转办盖章： 转诊医生：
接 收	时间： 接诊医生：

附表2：

双向转诊登记表（下转转出医疗机构填写）

医疗机构名称：

档案号	姓名	性别	年龄	住址	就诊 时间	诊断	转出 时间	转往 医院	随访 情况	处理方案	转出医师

双向转诊登记表（上转转出医疗服务机构填写）

医疗机构名称 ：

住院号

姓名

性别

年龄

地址

联系电话

诊断

是否远程会诊

转诊 时间

转出时间

转诊分类

转出 医师 签字

急诊

住院

附件4

贵州省远程医疗技术考核评审标准

（总分分）

审评指标				指标值	分值	审评内容	审评记录	完成指标	得分	审评方法
1.机构设置（20分）		是否明确分管职责			10分	1.建立专门的协调机制，职责明确； * 2.明确分管领导。				检查相关文件及工作记录 职责明确
		是否成立独立的远程医疗服务机构			10分	1.是否按统一标准命名； *2.根据医院的规模设置远程医疗服务中心，涵盖医务、信息等相关专业管理人员，按要求配置专职人员；   3.能组织协调相应科室专家进行远程医疗并做好相关会诊记录；				按《贵州省医疗机构远程医疗服务管理办法》建立远程医疗机构，并按规定统一命名； 配置的专职人员是否达到要求，并查看有相关记录；
基础建设（30分）		网络平台基础	专网线路	不低于10M带宽	3分	卫生专网线路				光纤专线接入卫生专网，与互联网隔离。
			路由器	完好度100%	1分	路由器				企业级路由。 转发性能≥1.5Mpps； 固定端口8个GE口，4*GE+1*GE 光；
			交换机	完好度100%	1分	交换机				企业级交换机。 包转发率≥14.1Mpps，交换容量≥64Gbps   24 百兆RJ45，2 千兆Combo，2 千兆SFP
	视频平台基础	高清音视频终端	完好度100%	3分	高清音视频终端				采用嵌入式操作系统，非PC 结构，产品稳定； 支持标准H.239 和BFCP 双流协议，在主流1080P30 帧情况下，辅流支持1080P30 帧格式以上；至少3 路高清视频输入、至少3 路高清视频输出接口，至少 支持以下接口类型:HDMI、VGA
		音视频显示设备	完好度100%	3分	音视频显示设备				具备满足HDMI高清视频接口数量、1个VGA视频接口的大尺寸液晶电视或其它显示设备。
		麦克风	完好度100%	2分	麦克风				与高清终端同品牌；
		高清摄像机	完好度100%	2分	高清摄像机				支持不低于12 倍的光学变焦； 支持1080P 50/60fps、1080i 50/60、1080p 25/30、720P50/60fps 视频输出
	台式电脑	基本配置	使用期不超过5年	1分	基本配置				CPU i5/内存4G/硬盘500G) 等主流商务计算机，
		系统软件	正版	1分	系统软件				正版操作系统。
		杀毒软件	正版	1分	杀毒软件				正版杀毒软件。
	会诊室建设要求	会诊室面积	按标准建设	3分	会诊室面积 *是否具有独立的远程会诊室				机房建筑面积达标，省、市级医院不小于30平方米；县级医院不小于15平方米；乡镇卫生院不小于10平方米
		场地装修		4分	会诊场地灯光、隔音、家具摆放和设备摆放				按照《贵州省远程医疗服务管理办法实施细则》规定进行装修和设备设施安置。
		接地防雷系统	完好度100%	2分	接地防雷系统				交流工作地的接地电阻不应大于4欧姆，安全保护地的接地电阻不大于4欧姆，防静电接地电阻不应大于1欧姆。
		包含空调系统	每月巡视	1分	包含空调系统				全年恒温保持在：18~25°C；相对湿度：35~65%。
		照明系统	每月巡视	1分	照明系统				正常照明时，计算机机房的距地地面0.8m处，照度不低于300
		消防报警系统	每月巡视	1分	消防报警系统				按国家标准实施
	3.制度建设（15分）				15分	（一）远程医疗中心相关工作人员职责； （二）远程医疗信息保密措施； （三）远程医疗病案安全管理制度； （四）远程医疗病案质量管理制度； （五）远程医疗损害风险和责任分担制度； （六）远程医疗会诊同意书（风险、费用等事宜告知）； （七）远程医疗奖惩制度； （八）远程会诊流程。				以上制度及职责需有相应的工作记录
	4.工作流程（25分）	建立完善工作流程			10分	是否建立完善远程会诊流程				现场实际演练会诊流程
		受邀医院工作流程			5分	远程医疗的受理时间是否及时
					3分	预约专家是否按照申请要求执行
		邀请医院工作流程			5分	患者病历资料的完整性和规范性检查
					2分	会诊参与人是否按时到场
	5.专家库建立（10分）				6分	是否按要求配备建立专家库				专家技术职称是否符合文件要求
					4分	是有否涵盖医学各专业的专家				涵盖医学各专业的专家

备注：1.带“*”号项，表示不满足该项要求则不予通过考评。

   2.考评总分90分以上视为通过技术考评。

附件5

远程医疗机构建设要求

一、远程医疗场地建设要求

（一）远程会诊场地

1.省、市级医疗机构

（1）设有独立的会诊室，室内面积不低于30平方米；

（2）会诊室温度控制在22－26℃，湿度60％－80％；

（3）出入口安装隔音门，隔音量>50dB。室内环境噪声级为40 dB(A)；

（4）视频会议网络接入设备统一安装在医疗机构机房，会诊室内需配有接入视频会议网络的网络接口；

（5）视频摄像头应安装在会诊室墙面正中位置，摄像头距离地板垂直高度为1.2米-1.6米；

（6）屏幕区与摄像头位于同一垂直面；

2.县级医疗机构

（1）设有独立的会诊室，室内面积不低于15平方米；

（2）会诊室温度控制在22－26℃，湿度80％以内。环境噪声级为40 dB(A)；

（3）出入口安装隔音门，隔音量>50dB。室内环境噪声级为40dB(A)；

（4）视频会议网络接入设备统一安装在医院机房，会诊室内需配有接入视频会议网络的网络接口；

（5）视频摄像头应安装在会诊室墙面正中位置，摄像头距离地板垂直高度为1.2米-1.6米；

（6）屏幕区与摄像头位于同一垂直面。

3.基层医疗机构

（1）设有独立的会诊室，室内面积不低于10平方米；

（2）会诊室安装空调设备温度控制在22－26℃，湿度80％以内；

（3）会诊室具应具有隔音措施；

（4）会诊室内需配有接入视频会议网络的网络接口；

（5）视频摄像头应安装在会诊室墙面正中位置，摄像头距离地板垂直高度为1.2米-1.6米；

（6）屏幕区与摄像头位于同一垂直面。

（二）远程诊断场地建设要求

远程诊断场地须配有通过院内局域网接入卫生专网的网络接入端口，并根据需要配备视频设备和软件。

（三）远程培训场地建设要求

医疗机构应具备规模适宜的远程培训场地，可根据本单位实际情况设立独立远程培训场地或与远程会诊室共用。

二、远程医疗场地装修要求

（一）远程会诊场地装修要求

1.省、市、县、乡医疗机构（省、市、县、乡医疗机构的要求融合）

（1）会诊室灯光不能使用点光源（筒灯），应使用三基色灯管或 灯带，光线均匀；

（2）会诊室内墙采用平光或哑光材质，且不能为白色；

（3）墙面、吊顶应进行吸声处理，可采用吸声软包、穿孔吸音板等材料；

（4）会诊室外窗为双层玻璃，且配有不反光材料的遮光窗帘；

（5）会诊室桌椅应正对摄像头及屏幕，采用课桌式摆放；

（6）会议桌采用浅色哑光材质；

（7）“XXX（医疗机构名称）远程医学/医疗中心”字体为黑体，颜色为绿色单色，悬挂位置为正对摄像头的墙面，距离地板垂直高度为1.2米-1.6米。

2.县级医疗机构

（1）会诊室灯光不能使用点光源（筒灯），应使用三基色灯管或灯带，光线均匀；

（2）会诊室内墙采用平光或哑光材质，且不能为白色；

（3）会诊室墙面、吊顶应进行吸声处理，可采用吸声软包、穿孔吸音板等材料；

（4）会诊室配有厚布遮光窗帘；

（5）会诊室桌椅应正对摄像头及屏幕，采用课桌式摆放；

（6）会议桌采用浅色哑光材质；

（7）“XXX（医疗机构名称）远程医疗中心”字体为黑体，颜色为绿色单色，悬挂位置为正对摄像头的墙面，距离地板垂直高度为1.2米-1.6米。

3.基层医疗机构

（1）会诊室灯光不能使用点光源（筒灯），应使用三基色灯管或 灯带，光线均匀；

（2）会诊室内墙采用平光或哑光材质，且不能为白色；

（3）会诊室墙面、吊顶应进行吸声处理，可采用穿孔吸音板等材料；

（4）会诊室配有厚布遮光窗帘；

（5）会诊室桌椅应正对摄像头及屏幕，采用课桌式摆放；

（6）会议桌采用浅色哑光材质；

（7）“XXX（医疗机构名称）远程医疗会诊室”字体为黑体，颜色为绿色单色，悬挂位置为正对摄像头的墙面，距离地板垂直高度为1.2米-1.6米。

（二）远程诊断场地装修要求

远程诊断场地装修符合科室建设相关要求即可。

（三）远程培训场地建设要求

1.“XXX（医疗机构名称）远程培训室”字体为黑体，颜色为绿色单色，悬挂位置为正对摄像头的墙面，距离地板高度为1.2米-1.6米。

2.其他建设要求参照远程会诊场地建设要求执行。

（四）远程医疗服务上墙制度

1.远程医疗中心相关工作人员职责；

2.远程医疗信息保密措施；

3.远程医疗病案安全管理制度；

4.远程医疗病案质量管理制度；

5.远程医疗损害风险和责任分担制度；

6.远程医疗会诊同意书；

7.远程医疗奖惩制度；

8.远程会诊流程。

9.远程医疗绿色通道管理办法；

10.远程系统维运人员工作职责。

三、远程医疗设备配置标准

（一）远程会诊中心（室）

1.省级医院

高清视音频交互终端、高清电视（2台）、交换机、路由器、专业医疗显示器、高拍仪、医生工作站、激光打印扫描一体机。

2.市级医院

高清视音频交互终端、高清电视（2台）、交换机、路由器、专业医疗显示器、高拍仪、医生工作站、激光打印扫描一体机。

3.县级医院

高清视音频交互终端、高清电视（2台）、交换机、路由器、专业医疗显示器、高拍仪、医生工作站、黑白激光打印、扫描一体机。

4.基层医疗机构

高清视音频交互终端、高清电视（2台）、交换机、路由器、高拍仪、医生工作站、黑白激光打印、扫描一体机。

（二）远程诊断设备

省、市、县级医院按照远程影像诊断、远程心电诊断和远程检验质控所必须的设备。

基层医疗机构至少应配备DR、动态心电图机、静态心电图机、彩色B超、全自动生化分析仪、血球计数仪、尿分析仪、电解质分析仪等数字化医疗设备。

（三）远程培训设备

高清视音频交互终端、高清显示设备、高音质音频设备、工作站等。