填报单位：填报人：联系电话： 总分：

一、医院感染管理部门（20分）

重点要求

检查方法与检查内容

扣分及依据

实得分

1、建立医院感染管理三级组织，并有工作制度；独立设置医院感染管理科，配备专职人员。（6分）

1.1 （2分）按照《医院感染管理办法》要求，建立、健全三级医院感染管理组织，设置医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门（职责明确）；配备的专兼职人员能满足开展工作的需要（每200～250张床位至少配备专职人员1人）；院感科负责人为副高职称以上。缺少一项扣1分，扣完为止。

1.2 （2分）是否有医院感染管理委员会及医院感染管理科年度工作计划与总结，按照《医院感染管理办法》要求定期召开工作会议并有会议记录、总结分析，能体现持续质量改进。缺少一项扣1分，扣完为止。

1.3（2分）医院应当结合本院实际制定医院感染管理的相关规章制度，措施，标准工作流程，及时完善和更新。缺少一项扣1分，扣完为止。

2、医院感染的监测、控制与管理工作符合《医院感染管理办法》的要求。（12分）

2.1 （2分）根据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》开展医院感染监测、开展重点部位及重点项目目标性监测并公示；落实重点部位医院感染预防控制措施，对监测中发现的问题能体现持续改进。每年至少开展一次医院感染现患率调查，实查率＞96%，资料至少保存3年。缺少一项扣1分，扣完为止。

2.2 （2分）制定医院感染暴发报告及处置制度、控制措施。建立医院感染暴发应急预案、报告流程并开展演练。医院感染聚集性发生或医院感染暴发时开展医院感染流行病学调查，有调查资料、整改措施、评估及反馈；检查医院在过去3年时间内，监测医院感染聚集性发生或医院感染暴发情况，以及调查、报告、处置及总结（如无相关记录，请检查人员以医院感染暴发案例来考核医院感染部门的报告与处置能力）。缺少一项扣1分，扣完为止。

2.3（2分）医院感染情况、耐药菌感染情况应当及时与有关部门沟通、反馈,是否有耐药预警机制及向临床提出相关预警报告。缺少一项扣1分，扣完为止。

2.4（2分）按照《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》开展多重耐药菌监测，建立多重耐药菌医院感染预防控制措施，建立多重耐药菌多学科、多部门协作机制；现场抽查2名多重耐药菌患者控制措施的落实情况，其中包括如何发现、报告、接触隔离措施、检查督导等。缺少一项扣1分，扣完为止。

2.5 （2分）将手卫生相关知识及培训纳入全院医疗、护理质量检查；有手卫生依从性检查方案及流程。开展临床医务人员手卫生依从性调查，依从性逐步提高。每项1分，扣完为止。

2.6 （2分）医院制定医务人员血源性职业暴露的防护措施、报告及处理制度并落实，有应急预案及演练。每项1分，扣完为止。

3、开展医院感染相关知识培训（2分）

3 抽查近半年开展医院感染管理知识全员培训情况，检查有无相关工作计划、实施、总结，并有培训效果评价。缺少一项扣1分，扣完为止。

二、重点科室医院感染管理工作（110分）

重点要求

检查方法与检查内容

扣分及依据

实得分

4.手术室医院感染管理：建筑布局符合国家的相关标准，满足手术室医院感染控制的要求 (10分)

4.1（1分）组织制度健全、职责明确并严格执行，基本制度包括包括手术室人员医院感染基本知识培训制度、手术人员手卫生制度、感染手术的管理制度、手术室清洁消毒与隔离制度、手术室环境清洁消毒效果监测制度、腔镜器械管理制度、参观与外来人员管理制度、手术室无菌物品管理制度等。应体现持续改进。检查方法查阅资料，制度执行及持续改进情况。缺少一项扣0.5分，扣完为止。。

4.2（2分）布局合理，符合功能流程和洁、污分开的要求。洁净手术间的维护与保养应符合《医院空气净化管理规范》要求，非洁净手术间空气消毒机过滤网定期清洗更换，并有相应记录。外科洗手设施满足需要，手消毒用品符合要求。清洁用具分区使用，用后清洗、消毒晾干备用。检查方法：现场查看，查阅记录。缺少一项扣1分，扣完为止。

4.3（2分）手术器械、器具和物品（包括外来器械）应由供应室（中心）回收集中清洗、消毒、灭菌。无菌包大小、包装、标识合格（分值计入消毒供应中心）。内镜清洗、消毒灭菌符合《内镜清洗消毒技术规范》要求。手术器具及物品必须一用一灭菌，麻醉用具应一用一消毒或灭菌，一次性物品严禁重复使用。无菌物品在有效期内使用;有器械使用追溯管理记录。检查方法：现场查看，抽查器械和敷料包是否合格，是否在有效期内使用。一项不符合要求扣1分（无菌包不合格1个扣1分），扣完为止。

4.4（1分）定期应对空气、消毒液、物体表面、医护人员的手等进行环境卫生学监测，不达标有整改。无菌包应进行包内包外化学监测，灭菌器定期进行生物监测。检查方法：现场查看、查阅监测资料。一项不符合要求扣0.5分，扣完为止。

4.5（2分）手术中严格执行标准预防和无菌技术操作原则，连台手术之间、当天手术结束后应对手术间环境、物品、仪器及时清洁消毒。感染手术应在隔离手术间进行并按照感染手术要求进行隔离及消毒处理。个人防护用品齐全。医务人员知晓血源性职业暴露处理流程。检查方法：现场查看，查感染手术登记，查防护用品，现场提问。一项不符合要求扣1分，扣完为止。

4.6（1分）有预防患者手术部位感染的控制措施，包括正确准备皮肤、有效控制血糖、预防使用抗菌药物时机是否合理以及为患者在手术过程中提供保暖措施等。检查方法：查措施及落实情况。一项不符合要求扣0.5分，扣完为止。

4.7（1分）医疗废物分类收集，满3/4封口，密闭和防渗漏暂存、运送。包装物、容器、暂存时间符合规定要求。标签项目填写完整，封口符合要求。特殊感染性废物及敷料装入双层黄色医疗垃圾袋密封并标识清楚。交接登记内容完整，资料齐全并妥善保存3年。检查方法：现场查看，查阅记录。一项不符合要求扣0.5分，扣完为止。

5.消毒供应中心清洗消毒灭菌符合规范（10分）

5.1（1分）布局合理，分工作区域（去污区、清洁区、无菌物品存放区）及辅助区域（更衣室、办公室、卫生间等）。工作区域的划分遵循物品由污到洁，去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间设实体屏障。一项不符合要求扣0.5分，扣完为止。

5.2（1分）查阅资料，消毒供应中心应建立预防控制医院感染的各项制度并严格执行，包括消毒供应中心医院感染管理制度、医院感染基本知识培训制度、医务人员手卫生制度、消毒供应中心环境、器械等清洁消毒灭菌效果监测制度、外来器械管理制度、无菌物品管理制度、突发事件的应急预案及质量控制。查看是否有外来器械处理登记本等。一项不符合要求扣0.5分，扣完为止。

5.消毒供应中心清洗消毒灭菌符合规范（10分）

5.3（1分）收、送车辆污、洁分开，回收物品时有专用的密闭容器，分类放置，有明显标识，每日清洗消毒，分区存放；现场查看；针对临床自行取送洁污物品，有相应的容器，并严格执行手卫生，抽问2-3名工作人员（包括临床科室领物人员）；一项不符合要求扣0.5分，扣完为止。

5.4（1分）随机抽考2名工作人员是否掌握朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染性病原体污染的诊疗器械、器具和物品的处理流程；一人回答错误扣0.5分，不完善酌情扣分。

5.5（2分）现场抽查大、中、小手术器械包各1件（大包可优先抽查骨科包、产科包），观察器械包的大小、外包装、标识等是否合格；查看包内所有器械的清洗状况、包内卡是否符合要求；查看器械表面及关节、齿牙处光洁有无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。一项不符合要求扣0.5分，扣完为止。

5.6（1分）灭菌物品包装的标识应注明物品名称、包装者等内容，灭菌前注明灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期和失效期，标识应具有追溯性，现场查看；无菌物品存放间温度、湿度等符合要求，并有记录。一项不符合要求扣0.5分，扣完为止。

5.7（1分)是否有物品召回制度，物品召回事件的处理报告、总结分析；如无此类事件发生，查看近3年是否有监测不合格物品，对此类物品的处理记录、原因分析及整改。一项不符合要求扣0.5分，扣完为止。

5.8（2分）物理监测：每日观察灭菌器运行情况，记录或保留运行参数，及时清洁保养；化学监测：进行包内、外化学指示物监测，预真空（脉动真空）压力蒸汽灭菌器每日开始灭菌运行前进行B-D测试；生物监测：压力蒸汽灭菌器每周一次，环氧乙烷每批次进行，低温等离子灭菌器每天至少监测一次。灭菌植入物应每批次进行生物监测。植入物及紧急情况使用的灭菌器械，生物监测的同时需用第五类化学指示卡作为提前放行的标志。查看记录，一项不符合要求扣1分，扣完为止。

6.新生儿病房及其重症监护病房的医院感染管理：环境整洁、基本设施设备及人员满足工作需要，消毒隔离情况等符合要求（10分）

6.1（2分）建筑布局及工作流程应当符合环境卫生学和医院感染控制要求；新生儿病房面积、布局流程合理(每床面积不少于3平方米）、床间距不小于1米、NICU每张床位面积不少于一般新生儿床位的2倍)，有高危患儿抢救区域（抢救设备和隔离间）；特殊感染或确诊传染病患儿单间隔离并有标识；消毒隔离制度健全并有记录。一项不符合要求扣1分，扣完为止。

6.2（2分）检查新生儿医院感染管理的规章制度和预防控制措施，查看1个新生儿隔离案例的实施情况或现场抽问工作人员的了解程度。一项不符合要求扣1分，扣完为止。

6.3（2分）设有新生儿专用沐浴、配奶区域；新生儿用品一人一用一消毒；奶瓶、奶嘴、暖箱、吸氧用物等物品的清洗与消毒符合要求。一项不符合要求扣1分，扣完为止。

6.4（2分）有合适的手卫生设施包括病房入口处有手卫生设施；现场观察2-3名医护人员操作后的手卫生。一项不符合要求扣1分，扣完为止。

6.5（2分）有医院感染监测记录，有持续改进措施及相关记录，有医院感染管理部门督查记录。一项不符合要求扣1分，扣完为止。

7.重症监护病房的医院感染管理，器械用品的使用管理情况，对特殊感染病人的感染控制措施等符合要求（10分）

7.1（1分）布局合理，有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、留置导尿管所致相关尿道感染有预防控制方案。现场查看，一项不符合要求扣0.5分，扣完为止。

7.2（2分）应当具备足够的非手触式洗手设施和手消毒装置，不合格扣1分；医务人员应严格执行《医务人员手卫生规范》，现场考查2～3名医护人员洗手方法；现场查看1～3名医务人员无菌操作中手卫生依从性；如无操作抽考2～3名工作人员手卫生知识的知晓程度。一项不符合要求扣1分，扣完为止。

7.3（2分）抽查1～2名医生、1～2名护士对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管感染控制措施的了解情况，不掌握或掌握不清，每人扣1分，扣完为止。

7.4（2分）贯彻落实《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》,抽查医务人员2～3名对多重耐药菌感染、定植等情况的处理措施的知晓率；抽查1-2位多重耐药感染或定植患者的接触隔离措施的执行情况，如现场无感染或定植病人，随机考核2～3名医护人员对耐药菌感染或定植病人的管理措施是否符合要求。一项不符合要求扣1分，扣完为止。

7.5（2分）ICU有下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管相关尿道感染及导管相关血流感染的质量控制指标，有院感质量检查标准并定期检查反馈，ICU对院感科相应监测数据有分析、持续改进措施。一项不符合要求扣1分，扣完为止。

7.6（1分）医疗废物分类及医疗废物处理规范，回收登记完整。一项不符合要求扣0.5分，扣完为止。

8.血液透析室的医院感染管理：消毒隔离、透析器复用情况符合《血液透析器复用操作规范》、《血液净化标准操作规范》要求（10分）

8.1（1分）建筑布局及工作流程符合医院感染预防控制要求，具备相应的工作区；开展透析区复用的，应设置复用间；乙肝、丙肝、HIV、梅毒阳性血透患者与阴性患者分区分机治疗，急诊专机透析。一项不符合要求扣0.5分，扣完为止。

8.2（1分）有医院感染管理的相关制度，有医院感染紧急情况的处理预案，并能定期演练。一项不符合要求扣1分，扣完为止。

8.3（2分）建立医院感染控制监测制度。对初次新进入或转入透析患者进行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病毒感染相关检查，长期透析患者，每半年复查乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病毒感染相关检查；透析液、透析用水监测符合要求（每月细菌学监测、每季度内毒素监测、每年化学污染物监测）。浓缩透析液配制、使用符合要求（A液7天以内，B液现配现用）。一项不符合要求扣1分，扣完为止。

8.5（2分）制定血透室工作人员院感培训计划并认真落实,为医务人员提供必要时的防护用品；现场提问工作人员发生锐器伤时处理流程。一项不符合要求扣1分，扣完为止。

8.6（2分）消毒隔离措施符合要求。阳性患者应有专用透析治疗车；护理阳性患者的护理人员相对固定；护理不同患者时严格执行手卫生。检查方法：现场查看1-3名医务人员无菌操作中手卫生依从性；如无操作抽考2～3名工作人员手卫生知识的知晓程度。一项不符合要求扣1分，扣完为止。

8.血液透析室的医院感染管理：消毒隔离、透析器复用情况符合《血液透析器复用操作规范》、《血液净化标准操作规范》要求（10分）

8.7（1分）透析复用应有知情同意书，阳性患者透析器不重复使用；复用透析器消毒剂有效浓度及透析器储存条件（福尔马林-4%、24小时、20℃、7天；过氧乙酸-0.25～0.5%、6小时、20℃、3天；Renalin-3.5%、11小时、20℃、14～30天），1处不符合扣0.25分；透析前对复用透析器进行整体纤维容积检测、破膜试验和消毒剂残余量检测（福尔马林＜5ppm(5μg/L)、过氧乙酸＜1ppm(1μg/L)、Renalin＜3ppm(3μg/L)；复用透析器外标签至少包括患者的姓名、病历号、透析器型号、使用次数、复用次数、每次复用日期及时间；复用次数符合要求（采用半自动复用程序，低通量血液透析器复用次数应不超过5次，高通量血液透析器推荐复用次数不超过10次；采用自动复用程序，低通量血液透析器复用次数应不超过10次，高通量血液透析器推荐复用次数不超过20次）；复用登记记录完整，复用案例与透析器可追溯。一项不符合要求扣0.25分-0.5分，扣完为止。

8.8（1分）按照《医疗废物管理条例》对医疗废物进行正确的分类和处理，定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，冲洗后检测消毒剂残留量，有记录备查。现场查看资料，一项不符合要求扣0.25分-0.5分，扣完为止。

9.内镜（胃镜及肠镜）清洗消毒符合《内镜清洗消毒技术规范》（灭菌级腔镜及其附件按照灭菌物品管理及督察）（10分）

9.1（2分）胃镜及肠镜数量应与患者数相适应；不同部位内镜的诊疗工作应当分室或分时段进行；基本清洗消毒设备和存放设施及使用是否符合要求，有专用流动水清洗消毒槽（四槽或五槽）负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器等，通风设施良好；检查方式：现场查看。一项不符合要求扣1分，扣完为止。

9.2（2分）现场查看清洗消毒人员的防护用品与使用方法是否正确； 应具备的防护用品：口罩＋眼罩，或面罩；手套；工作服，防水围裙，工作鞋。一项不符合要求扣1分，扣完为止。

9.3（2分）是否有内镜清洗消毒登记本和监测记录，并记录规范； 重复使用的活检钳是否一用一灭菌，灭菌方法是否合格。一项不符合要求扣1分，扣完为止。

9.4（2分）使用后的内镜采用相应的防渗漏容器进行转运，一用一消毒。检查方法：现场查看。一项不符合要求扣1分，扣完为止。

9.5（2分）消毒剂、酶洗液、防护用品等使用量和领取量是否一致。一项不符合要求扣1分，扣完为止。

10.感染性疾病科（10分）

10.1（2分）发热门诊、肠道门诊环境设置相对独立，由传染病科统一整合为感染性疾病科，并加强对感染性疾病科建设和管理的领导等。一项不符合要求扣1分，扣完为止。

10.2（2分）医院感染性疾病科门诊还应设置预检分诊处、留观室等，布局结构合理，功能到位。一项不符合要求扣1分，扣完为止。

10.3（2分）制定合理的医院感染管理制度和工作流程。注重对规章制度落实情况的监督检查，职责明确，保障医疗安全。无制度及制度未落实扣1分，扣完为止。

10.4（1分）配备必要的医疗、防护设备和设施等。一项不符合要求扣0.5分，扣完为止。

10.5（1分）医疗废物分类及医疗废物处理规范，回收登记完整。一项不符合要求扣0.5分，扣完为止。

10.6(2分）随机提问医生和护士各1人，标准预防及手卫生相关知识掌握情况。1人不合格扣1分，扣完为止。

11.产房（10分）

11.1（3分）布局合理，四周环境必须清洁、无污染源，严格划分无菌区、清洁区、污染区；有良好的排水系统，便于清洗和消毒。现场检查，一项不符合要求扣1分，扣完为止。

11.2（2分）设置非手触式洗手设施，洗手液、手部消毒设施符合要求。一次性使用医疗用品和消毒药械证件齐全、有效期内、标识齐全；使用的手术器械包、敷料包等经过灭菌。检查方式现场检查，一项不符合要求扣1分，扣完为止。

11.3(2分)产科手术器械一律按照行业标准要求集中送消毒供应中心(室)处理。一项不符合要求扣1分，扣完为止。

11.4（3分）对患有或疑似传染病的产妇，应根据标准预防的原则实施消毒隔离。所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理，现场提问医师和护士各一名标准预防知识，不符合要求扣1～2分。传染病产妇消毒隔离情况如用后的一次性用品及胎盘等放入黄色医用垃圾袋内，密闭运送，无害化处理，房间应严格进行终末消毒处理。一项不符合要求扣1分，扣完为止。

12.导管室或介入室（10分）

12.1（2分）建筑、设备管理：布局合理、手卫生设施符合要求、防护用品、必备环境消毒设备能满足工作要求。现场查看，一项不符合要求扣1分，扣完为止。

12.2（2分）人员管理：凡进出人员严格更换洗手衣或参观衣、专用鞋、口罩帽子；谢绝参观；卧床病人须在病人通道交换介入室专用车进入手术间；手术人员进行外科洗手。现场查看，一项不符合要求扣1分，扣完为止。

12.3（2分）消毒灭菌管理：手术器械物品须遵循一用一灭菌管理，可使用压力蒸汽灭菌的物品首选压力蒸汽灭菌；灭菌用品须在有效期内使用；接台间须进行清洁消毒，消毒灭菌管理有记录备查。现场查看，一项不符合要求扣1分，扣完为止。

12.4（2分）一次性材料管理：使用材料符合国家一次性诊疗用品管理规范（资质、验收、入出库、领用登记），禁止重复使用一次性耗材（重复使用该项目不得分）。现场查看，一项不符合要求扣1分，扣完为止。

12.5（2分）医疗废物管理：医疗废物分类收集及处理去向（包括锐器收集）管理符合要求；现场查看，一项不符合要求扣1分，扣完为止。

13.检验科或细菌室（10分）

13.1（3分）严格执行无菌操作和消毒隔离制度，操作前、后要洗手或快速手消毒剂消毒，现场检查并查看近半年手消液使用量或手套领取量，使用量达不到要求扣1分，现场操作未进行手消或更换手套扣1分。现场检查采血，未做到一人一针一巾一带，扣1分。

13.2（2分）标本及医疗废物严格分类，无害化处理；查看微生物室医疗垃圾处理或交接记录；现场抽考垃圾处理人员对医疗废物如何进行处理。一项不符合要求扣0.25-0.5分，扣完为止。

13.3（2分）重复使用的器具（试管、玻片等）用后及时消毒、清洗，能正确使用消毒剂；抽考相关人员的处理流程。一项不符合要求扣1分，扣完为止。

13.4（3分）与医院感染管理科共同完成主要致病菌及其对抗菌药物敏感试验的结果，并向有关部门反馈，参与多重耐药菌医院感染管理，体现多部门合作。查资料，无资料扣1分，无反馈1分；不能体现多部门协作扣1分。

14.口腔科（门诊）（10分）

14.1（2分）布局流程符合消毒隔离原则，空气消毒设施符合要求；清洁区、污染区分区明显，诊疗区与器械清洗、消毒区域分开，无菌物品、非无菌物品分区放置；器械清洗室及消毒室配备符合要求；诊疗区域环境清洁，通风良好，牙椅间以屏障相隔或采用独立单间;综合治疗台牙椅水路可选用独立水源、过滤式装置，或带有自动水气消毒控制设备；技工室独立设置；设置流动水洗手设施，水龙头开关为非手触式；速干手消毒剂、洗手（肥皂）皂液和干手设施符合要求。检查方法：现场查看。一项不符合要求扣1分，扣完为止。

14.2（2分）口腔诊疗器械的消毒人员必须经培训合格后方可上岗，并定期参加省级及以上的培训学习；所有口腔诊疗器械的清洗、消毒灭菌应符合《医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》要求。每日诊疗结束后立即抽吸牙椅过滤水、冲洗吸唾管道、痰盂下水道并保证通畅；各台面、桌面用消毒液擦拭，地面湿式清扫，遇污染时随时消毒、清洁处理；清洁用具分区使用，标记明确，用后清洗、消毒晾干备用；每日空气消毒1-2次并有记录。检查方法：现场查看，查阅记录、培训资料，提问医生和护士。一项不符合要求扣1分，扣完为止。

14.3（2分）进行口腔诊疗操作时，必须穿工作服、戴口罩、帽子，对所有就诊病人实行标准预防措施，可能出现血液体液喷溅时应戴护目镜；接触病人前后、操作前后应洗手或手消毒，必要时带手套，处理血液、体液污染物品时应戴手套，脱手套后应洗手；诊疗器械的清洗、消毒或灭菌过程中按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防水围裙等）；所有污染的利器放入利器盒内，发生职业暴露后应正确处理伤口，并按要求上报院感科。检查方法：现场查看，查看防护用品，提问标准预防知识。一项不符合要求扣1分，扣完为止。

14.4（2分）定期对空气、消毒液、物体表面、医护人员手等进行环境卫生学监测，不达标有整改。快速压力蒸汽灭菌效果监测包括物理监测（每锅）、化学监测（每包）、生物监测（每周一次）；含氯消毒液每天现配现用，用前进行有效浓度监测；器械清洗质量定期监测，记录监测结果并保存。检查方法：查阅监测资料。一项不符合要求扣1分，扣完为止。

14.5（2分）医疗废物分类收集、满3/4封口，密闭和防渗漏暂存、运送。包装物、容器、暂存时间符合规定要求。标签项目填写完整，封口符合要求。特殊感染性废物及敷料装入双层黄色医疗垃圾袋密封并标识清楚。交接登记内容完整，资料齐全并妥善保存3年。检查方法：现场查看，查阅资料。一项不符合要求扣1分，扣完为止。

三、临床科室（抽查内、外普通科室各一个）（10分/科室，共20分）

重点要求

检查方法与检查内容

 15.临床科室医院感染管理工作（10分）

15.1 （2分）临床科室设置医院感染管理小组，职责明确；制定科室医院感染管理制度、工作计划，并组织实施；科室医院感染管理工作体现持续改进。缺少一项扣1分，扣完为止。

15.2 （2分）按照医院感染监测和报告制度，及时上报医院感染病例；熟悉本院医院感染暴发报告制度及处置流程，现场提问2名医务人员。缺少一项扣1分，扣完为止。

15.3 （1分）严格执行消毒隔离制度、终末消毒制度，洁污物品分开放置，无菌物品在有效期内使用。缺少一项扣0.5分，扣完为止。

15.4 （1分）定期进行物表、医务人员手等环境卫生学监测，不合格有原因分析及整改，有记录备查。缺少一项扣0.5分，扣完为止。

15.5 （2分）医务人员严格执行《医务人员手卫生规范》，现场观察2名医务人员手卫生执行情况。手卫生产品在规定时间内使用。一项不符合要求扣1分，扣完为止。

15.6 （2分）贯彻落实《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》，现场抽查1例多重耐药菌感染病人消毒隔离情况，如现场无感染病人，随即考核1～2名医务人员对耐药菌感染病人的管理措施的掌握情况。一项不符合要求扣1分，扣完为止。

检查项目

检查内容

检查方法

扣分标准

扣分

备注

一、组织管理（10分）

1.1（2分） 建立健全三级医院感染管理组织，设置医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门（职责明确）；配备的专兼职人员能满足开展工作的需要（每200～250张床位至少配备专职人员1人）；院感科负责人为中级职称或以上。相关人员应当经过医院感染管理知识培训并经考核合格。

查看相关文件及管理规章制度和相关证明。

无三级管理组织不得分，不健全扣1分；医院感染管理委员会和医院感染管理科职责不明确及未履职扣0.5分；配备人员不符合要求每项扣0.5分，扣完为止。

1.2（2分）有医院感染管理委员会和医院感染管理科的年度工作计划与总结，按照《医院感染管理办法》要求定期召开工作会议，有会议记录、纪要，能体现质量持续改进。

查看相关文件及会议记录、纪要等。

无年度工作计划与总结扣1分；医院感染管理委员会未定期召开工作会议扣0.5分；会议记录、纪要不完整或未体现持续改进每项扣0.5分。

1.3（2分）临床科室设置医院感染管理小组，职责明确；有科室医院感染管理制度并执行；科室医院感染管理工作体现持续改进。

查看相关文件及工作制度。

医院感染管理小组职责不明确或未履职扣1分；工作未体现持续改进扣1分

1.4（2分）结合医院实际情况制定医院感染管理的相关规章制度、措施、工作流程等，并及时完善和更新，体现持续改进。

查看相关文件及工作制度。

规章制度、工作流程不完善及未及时更新扣0.5分；未体现持续改进每项扣0.5分。

1.5（2分）医院感染管理委员会参与本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见，有记录备查。

查看相关记录。

未参与不得分。

二、教育和培训（3分）

2.1（1分）医院感染管理科专职人员每年至少参加省市级以上医院感染知识培训1次，有记录备查。

查看相关记录。

未达到要求不得分。

2.2（2分）制定全员医务人员医院感染教育与培训计划，并对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训，有培训计划、实施、总结。

查看相关记录。

查看资料缺失一项扣0.5分，扣完为止。

三、医院感染监测、医院感染暴发处置、预防控制与管理（18分）

3.1（5分）根据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》有切实可行的医院感染监测计划和报告制度，开展全院医院感染监测、重点部位及重点环节目标性监测；对监测中发现的问题能体现持续改进。每年至少开展一次医院感染现患率调查，实查率≥96%，资料至少保存3年。

查看感染监测、报告制度及现患率调查等资料。

未制定或达不到规定要求扣3分；资料不完整扣2分；

3.2（5分）制定医院感染暴发、疑似暴发的报告处置制度、控制措施。建立医院感染暴发应急预案、报告流程并开展演练。如有医院感染聚集性发生或医院感染暴发时应开展医院感染流行病学调查，有调查资料、整改措施、评估及反馈；每季度向所属卫生行政部门报告医院感染暴发信息；检查医院在过去3年时间内，监测医院感染聚集性发生或医院感染暴发情况，以及调查、报告、处置及总结（如无相关记录，以医院感染暴发案例来考核医院感染部门的报告与处置能力）。

查看相关资料（报告处置制度、控制措施、应急预案、报告流程、演练记录、流行病学调查相关资料、信息报告资料）；如无医院感染聚集性发生，以案例分析抽查1～2名医院感染专职人员医院感染聚集事件报告及处置流程。

无相关资料每项扣0.5分，扣完为止；发生医院感染聚集事件未开展流行病学调查、落实控制措施及追踪调查扣3分；瞒报倒扣5分。

3.3（3分）按照《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》开展多重耐药菌监测，建立多重耐药菌医院感染预防控制措施，建立多重耐药菌多学科、多部门协作机制。病原菌耐药情况应当及时与有关部门沟通、反馈；有耐药预警机制及向相关部门提供有关预警的资料。

查看相关资料（监测制度、感染预防控制措施、多部门联席会议记录、病原菌耐药情况反馈、耐药预警相关资料）

查看资料缺失一项扣0.5分，扣完为止。

3.4 (3分)临床科室医务人员掌握多重耐药菌患者管理制度、处置流程及医院感染预防控制措施。

现场抽查临床科室多重耐药菌患者处置措施，如无多重耐药菌患者现场抽查1名医务人员多重耐药菌处置流程。

处置措施落实不完整每项扣0.5分；医务人员回答不完整扣1分。

3.5（1分）临床科室按照医院感染监测和报告制度及时上报医院感染病例。

现场抽查临床科室医院感染登记本是否存在迟报漏报情况。

存在迟报情况扣0.5分；存在漏报情况扣0.5分。

3.6（1分）科室院感管理小组定期召开会议，对本科室医院感染管理工作存在问题有整改措施和效果评价。

临床科室查看相关记录。

资料不完整缺少1项扣0.5分。

四、医务人员无菌操作、消毒隔离及标准预防（10分）

4.1（2分）医院应制定标准的无菌操作规程，医护人员严格按照规程进行诊疗活动。注射器“一人一针一管一用”。无菌液体注明开启日期和时间，放置不得超过2小时；启封抽吸的溶媒不得超过24小时。灭菌棉球、纱布开封后使用不得超过24小时。一次性小包装碘酒、酒精，启封后使用不超过7天。

现场检查临床科室无菌操作规程；查看2名临床科室医务人员无菌操作技术。

未制定无菌操作规程扣1分；医务人员无菌操作1人不合格扣0.5分。

4.2（2分）按照《医疗机构消毒技术规范》制定医院消毒隔离制度，医务人员掌握常用消毒剂的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，配制后使用前应监测有效浓度，保证消毒效果可靠。

现场检查临床科室消毒隔离制度及执行情况，提问2名医务人员消毒剂使用相关知识。

无消毒隔离制度不得分，不健全扣0.5分；现场抽查医务人员消毒剂使用相关知识，1人不合格扣0.5分。

4.3（2分）医院建立有手卫生制度，配备数量足够且符合要求的手卫生设施，医务人员按照《医务人员手卫生规范》正确手卫生，手消毒产品在有效期内使用。

现场检查临床科室手卫生制度、手卫生设施数量及设置是否符合要求（手触式或非手触式、干手装置）；现场检查手消毒产品是否在有效期内使用；现场查看2～3名医务人员手卫生依从性。

无手卫生制度不得分，不健全扣0.5分；手卫生设施数量、类型不符合要求每项扣0.5分；手消毒产品过期使用扣0.5分；观察1个时机未手卫生扣0.5分，扣完为止。

4.4（2分）医院制定有标准预防和隔离制度，有隔离各类感染性疾病患者的具体措施，隔离标识正确。

现场检查临床科室标准预防和隔离制度；提问2名医务人员感染性疾病患者隔离措施及处置流程。

无标准预防或隔离制度不得分；现场抽查医务人员感染性疾病患者隔离措施及处置流程1人不合格扣0.5分。

4.5（2分）医院制定医务人员血源性职业暴露防护措施、报告及处置流程和应急预案；医务人员100%知晓血源性职业暴露处置流程。临床科室配备足够的个人防护用品，医务人员能正确使用个人防护用品。

查看血源性职业暴露报告处置流程和应急预案；现场检查个人防护用品配备情况；提问2～3名医务人员血源性职业暴露处置流程。查看个人防护用品使用方法是否正确。

无血源性职业暴露报告处置流程不得分，无应急预案扣0.5分；未配备个人防护用品扣0.5分，配备不完整或数量不够扣0.5分；医务人员回答血源性职业暴露处置流程不正确扣0.5分，个人防护用品使用不正确扣0.5分。

五、环节管理（4分）

5.1（1分）有消毒药械、一次性无菌医疗用品管理制度。消毒药械、一次性无菌医疗用品符合国家规定，证件齐全，有严格的准入、质量管理措施，规范使用。

查看相关资料。

资料不完整每项扣0.5分。

5.2（1分）呼吸机管道规范管理并有相关记录

现场查看临床呼吸机管道管理记录，抽问1名医务人员呼吸机管道更换时间和处置流程。

无呼吸机管道管理记录扣0.25分，不完整扣0.25分；提问医务人员回答不正确扣0.5分。

5.3（1分）湿化瓶规范管理并有相关记录。

现场查看湿化瓶临床管理情况（湿化瓶更换时间；保存方式；是否在有效期内；无菌水更换时间等）

管理不规范每项扣0.5分；抽问回答不正确扣0.5分。

5.4（1分）病室内保持空气流通，清洁用具分区使用，标识清楚，定位放置；定期进行环境卫生学监测并记录，监测结果不合格有原因分析及复查结果。

现场检查临床科室病室通风状况；清洁用具是否分区使用、标识清楚；环境卫生学监测记录、不合格原因分析及复查资料。

病室通风不良扣0.25分，清洁用具未分区使用扣0.25分，标识不清楚扣0.25分；记录缺少一项扣0.25分。

六、医院感染重点部门管理（47分）

6.1 手术室（10分）

6.1.1（1分）制度健全、职责明确并严格执行，基本制度包括手术室人员医院感染基本知识培训制度、手术人员手卫生制度、感染手术的管理制度、手术室清洁消毒与隔离制度、手术室环境清洁消毒效果监测制度、腔镜器械管理制度、参观与外来人员管理制度、手术室无菌物品管理制度、外来器械管理制度等。应及时更新完善。

现场查看手术室相关制度。

制度不健全，缺少一项扣0.5分。

6.1.2（2分）布局合理，符合功能流程和洁、污分开的要求。洁净手术间的维护与保养应符合《医院空气净化管理规范》要求，非洁净手术间空气消毒机过滤网定期清洗更换，并有相应记录。外科洗手设施满足需要，手消毒用品符合要求。清洁用具分区使用，用后清洗、消毒晾干备用。

现场查看布局是否符合要求；查看空气消毒及过滤网定期清洗更换记录；查看外科洗手设施数量及手消毒用品是否符合要求；清洁用具是否分区使用。

一项不符合要求扣0.5分。

6.1.3（2分）手术器械、器具和物品（包括外来器械）应由供应室（中心）集中清洗、消毒、灭菌。无菌包大小、包装、包内外指示卡、标识合格（分值计入消毒供应中心）。内镜清洗、消毒灭菌符合《内镜清洗消毒技术规范》要求。手术器具及物品必须一用一灭菌，麻醉用具应一用一消毒或灭菌，一次性物品严禁重复使用。无菌物品在有效期内使用；有器械使用追溯管理记录。

现场抽查1个大器械包、1个小器械包、1个内镜的清洗效果；现场抽查器械和敷料包是否合格；查看器械使用追溯管理记录。

检查器械清洗效果，1件不合格扣0.5分，扣完为止；器械、敷料包大小、包装及标识等1项不合格扣0.5分。无器械使用追溯管理记录不得分。

6.1.4（1分）喉镜规范管理并有相关记录。

现场查看临床喉镜管理情况，提问2名医务人员喉镜保存方式、消毒方式等。

1人回答不正确扣0.5分。

6.1.5（1分）定期对空气、物体表面、医护人员的手等进行环境卫生学监测，不达标有原因分析及整改。灭菌器定期进行监测并有记录。

现场检查环境卫生学及消毒灭菌效果监测记录、不合格原因分析；查看无菌包监测记录。

记录缺少一项扣0.5分。

6.1.6（2分）手术中严格执行标准预防和无菌技术操作原则，连台手术之间、当天手术结束后应对手术间环境、物品、仪器及时清洁消毒。感染手术应在隔离手术间进行并按照感染手术要求进行隔离及消毒处理，个人防护用品齐全。医务人员100%知晓职业暴露处理流程。

现场查看手术间消毒记录、感染手术登记及消毒隔离记录，查看个人防护用品，提问2名医务人员职业暴露处置流程。

1项记录不完整扣0.5分,个人防护用品不全扣0.5分，1人回答不完整扣0.5分。

6.1.7（1分）有预防患者手术部位感染的控制措施，有效控制血糖、预防使用抗菌药物时机是否合理以及为患者在手术过程中提供保暖措施等。

现场查看流程、控制措施。

流程、控制措施落实不到位每项扣0.5分。

6.2 消毒供应中心（10分）

6.2.1（1分）布局合理，分工作区域（去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区）及辅助区域（更衣室、办公室、卫生间等）。工作区域的划分遵循物品由污到洁，去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间设实体屏障。

现场查看布局是否合理。

布局不合理扣0.5分。

6.2.2（1分）消毒供应中心应建立预防控制医院感染的各项制度并严格执行，包括消毒供应中心医院感染管理制度、医院感染基本知识培训制度、手卫生制度、消毒供应中心环境、器械等清洁消毒灭菌效果监测制度、外来器械管理制度、无菌物品管理制度、物品追溯制度、突发事件的应急预案及质量控制。

现场查看各项制度；查看是否有外来器械处理登记本及其记录情况。

制度不健全缺少1项扣0.5分；无外来器械处理登记扣0.5分，记录不完整扣0.5分。

6.2.3（2分）收、送车辆污、洁分开，回收物品时有专用的密闭容器，分类放置，有明显标识，每日清洗消毒，分区存放；针对临床自行取送洁污物品，有相应的容器，工作人员严格执行手卫生。

现场查看收、送车辆是否符合要求；现场查看2名工作人员手卫生。

收、送车辆1项不符合要求扣0.5分；1名工作人员手卫生不合格扣0.5分

6.2.4（1分）工作人员掌握朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染性病原体污染的诊疗器械、器具和物品的处理流程。

现场提问2～3名工作人员特殊病原体污染的诊疗器械处理流程。

1名工作人员回答不正确扣0.5分。

6.2.5（2分）器械包的大小、外包装、标识等符合要求；包内所有器械的清洗效果应符合要求（器械表面及关节、齿牙处光洁无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑）。

现场抽查2个器械包是否符合要求；器械清洗和包内卡是否符合要求。

1个器械包不符合要求扣0.5分；器械清洗效果不符合要求1件扣0.5分。

6.2.6（1分）灭菌物品包装的标识应注明物品名称、包装者等内容，灭菌前注明灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期和失效期，标识应具有追溯性；无菌物品存放间温度、湿度等符合要求。

现场检查灭菌物品标识是否符合要求；无菌物品存放间温湿度是否符合要求

1项不符合要求扣0.5分。

6.2.7（1分)有物品召回制度，物品召回事件的处理报告、总结分析；对不合格物品有处理记录、原因分析及整改。

现场检查是否有物品召回制度及相关处理报告、总结分析等；检查不合格物品的处理记录、原因分析及整改。

缺少1项扣0.5分。

6.2.8（1分）物理监测：每日观察灭菌器运行情况，记录或保留运行参数，及时清洁保养；化学监测：进行包内、外化学指示物监测，预真空（脉动真空）压力蒸汽灭菌器每日开始灭菌运行前进行B-D测试；生物监测：压力蒸汽灭菌器每周一次，环氧乙烷每批次进行，低温等离子灭菌器每天至少监测一次。灭菌植入物应每批次进行生物监测。植入物及紧急情况使用的灭菌器械，生物监测的同时需有提前放行的标志。

现场检查物理监测、化学监测、生物监测记录。

一项监测记录不完整扣0.5分，扣完为止。

6.3 重症监护病房（6分）

6.3.1（1分）布局合理，有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关肺炎、血管导管相关血流感染、留置导尿管相关泌尿道感染有预防控制措施。

现场检查布局是否合理；现场查看资料和预防控制措施。

缺少1项扣0.5分。

6.3.2（1分）应当具备足够的非手触式洗手设施和手消毒装置；医务人员应严格执行《医务人员手卫生规范》。

现场查看手卫生设施和手消毒装置数量；现场查看2名医务人员手卫生。

手卫生设施数量不符合要求扣0.5分；1名医务人员手卫生不合格扣0.5分。

6.3.3（1分）医务人员掌握呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染、留置尿管相关泌尿道感染感染控制措施。

现场查看使用呼吸机、留置尿管、中心静脉置管患者情况，提问2名医务人员呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染、留置尿管相关泌尿道感染预防控制措施。

使用呼吸机、留置尿管、中心静脉置管患者未执行相应预防控制措施1例扣0.5分，回答不完整1人扣0.5分

6.3.4（1分）贯彻落实《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》，对多重耐药感染或定植患者执行相应消毒隔离制度，医务人员了解多重耐药菌患者处置流程及预防控制措施。

现场查看多重耐药菌患者处置措施，如无多重耐药菌患者提问2名医务人员多重耐药菌患者处置流程及预防控制措施。

处置措施不完整扣0.5分；提问医务人员1人回答不正确扣0.5分。

6.3.5（2分）有下呼吸道感染、手术部位感染、血管导管相关血流感染、留置导尿管相关泌尿道感染的监测数据并与省质控中心发布的本地区同级医院的监测数据比较分析，有持续改进措施。有院感质量检查标准并定期检查反馈。

现场检查下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管相关尿道感染及导管相关血流感染监测记录、院感科定期检查反馈和数据分析资料。

资料缺1项扣0.5分。

6.4 血液透析室（6分）

6.4.1（1分）建筑布局及工作流程符合医院感染预防控制要求，具备相应的工作区；开展透析器复用的，应设置复用间；乙肝、丙肝、HIV、梅毒阳性血透患者与阴性患者分区分机治疗，急诊专机透析。

现场检查布局是否合理；查看传染病患者与阴性患者是否分区分机治疗。

布局不合理扣0.5分；未分区分机治疗扣0.5分。

6.4.2（1分）有医院感染管理的相关制度，有医院感染紧急情况的处理预案。

现场检查相关制度、应急预案。

缺少1项扣0.5分。

6.4.3（1分）建立医院感染控制监测制度。对初次进入或转入透析患者进行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病毒感染相关检查，长期透析患者，每半年复查乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病毒感染相关检查；透析液、透析用水监测符合要求（每月细菌学监测、每季度内毒素监测、每年化学污染物监测）。浓缩透析液配制、使用符合要求（A液7天以内，B液现配现用）。

现场检查患者乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病毒感染相关检查记录；查看透析液、透析用水监测记录；查看浓缩透析液配制、使用是否符合要求。

缺少1项扣0.25分；监测记录不全扣0.5分；浓缩透析液配制、使用不符合要求扣0.25分。

6.4.4（1分）个人防护用品齐全，医务人员100%知晓血源性职业暴露处置流程。

现场检查检查个人防护用品，提问2名医务人员职业暴露处置流程。

缺少1项扣0.5分，1人回答不正确扣0.5分。

6.4.5（1分）消毒隔离措施符合要求，护理阳性患者的护理人员相对固定；护理不同患者时严格执行手卫生。

现场查看

1项不合格扣0.5分

6.4.6（1分）透析复用应有知情同意书，阳性患者透析器不重复使用；复用透析器标签应标有患者姓名、复用次数、每次复用日期及时间；标签不应遮盖产品型号；复用次数符合要求（采用半自动复用程序，低通量血液透析器复用次数应不超过5次，高通量血液透析器推荐复用次数不超过10次；采用自动复用程序，低通量血液透析器复用次数应不超过10次，高通量血液透析器推荐复用次数不超过20次）；复用登记记录完整，废弃血液透析器有登记，有处理流程。

现场检查透析复用知情同意书，查看复用记录（复用次数是否符合要求）；查看复用透析器外标签是否符合要求。查看废弃血液透析器是否有登记。

记录不完整1项扣0.5分。

6.5 内镜中心（6分）

6.5.1（2分）胃镜及肠镜数量应与患者数相适应；不同部位内镜的诊疗工作应当分室或分时段进行；有内镜清洗消毒登记本和监测记录，记录规范；基本清洗消毒设备和存放符合要求，有专用流动水清洗消毒槽（四槽或五槽）负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器等，通风设施良好。

现场检查内镜清洗设备和存放是否符合要求；清洗槽是否符合要求；查看通风设施（有换气设施或能开窗通风且能对流即为合格）。现场检查内镜使用登记情况（1条内镜检查及清洗消毒过程约需50分钟）

1项不符合要求扣0.5分。

6.5.2（1分）内镜清洗消毒人员配备防护用品（口罩、眼罩或面罩、手套、工作服、防水围裙、工作鞋）并正确使用。

现场查看防护用品及清洗消毒人员个人防护情况。

缺少1项防护用品扣0.5分。

6.5.3（1分）重复使用的活检钳应一用一灭菌，且有记录,灭菌方法符合要求。

现场检查活检钳灭菌记录。

记录不完整扣0.5分。

6.5.4（1分）使用后的内镜采用相应的防渗漏容器转运，一用一消毒。

现场观察使用后内镜转运方式。

内镜转运不规范扣0.5分。

6.5.5（1分）消毒剂、酶洗液使用量和领取量是否一致。

每月消毒剂使用量=每次消毒剂使用量×消毒剂更换次数；每月酶洗液使用量=每次每条内镜约需酶20ml

一项不一致扣0.5分。

6.6 其他重点科室（口腔科、新生儿科、产房、中医临床科室、治疗室、换药室、注射室等）（9分）

6.6.1（1分）口腔科布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室应分开设置；工作人员个人防护规范；进入患者口腔内的所有诊疗器械，根据诊疗需要和消毒灭菌原则，必须达到一人一用一消毒或灭菌的要求。

现场查看布局是否合理；工作人员个人防护是否符合要求、口腔诊疗器械管理是否规范。

一项不符合要求扣0.5分。

6.6.2（2分）新生儿科病房面积、布局流程合理，功能用房配置合理，有高危患儿抢救区域；特殊感染或确诊传染病患儿单间隔离并有标识；新生儿用品一人一用一消毒；配奶室、沐浴室有操作规程，暖箱、冰箱、奶瓶、奶嘴消毒处理符合要求，消毒隔离制度健全并有记录。

现场检查各项是否符合要求。

1项不符合要求扣0.5分。

6.6.3（2分）产房流程合理，产房使用面积不少于20m2。接触产妇所有诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌”，产床上的所有织物应“一人一换”,隔离措施、个人防护落实到位,医疗废物处理符合要求。人流室参照产房要求。

现场分别查看产房和人流室各项是否符合要求。

1项不符合要求扣0.5分。

6.6.4（1分）中医临床科室医务人员在进行针灸穿刺、拔罐、刮痧、中药足浴等操作时严格执行无菌技术操作规程；相关器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一灭菌”；一次性针灸针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用。

现场查勘医务人员操作，相关器具处置情况。

1项不符合要求扣0.5分。

6.6.5（3分）治疗室、换药室及注射室等物品应摆放有序，严格区分清洁区、污染区；医务人员严格执行手卫生规范。

现场分别检查治疗室、换药室及注射室查看是否符合要求，现场查看2名医务人员手卫生执行情况。

1项不符合要求扣0.5分，1名医务人员未执行手卫生扣0.5分。

七、生物安全管理（4分）

7.1（1分）病原微生物实验室布局、工作流程合理。建立有生物安全管理制度、安全教育与培训计划及安全操作规程。

现场查看布局流程，查看管理制度、安全教育与培训计划、安全操作规程。

1项不符合要求扣0.5分。

7.2（1分）有安全防护设备及个人防护用品并正确使用。

现场查看安全防护设备和措施；抽问1名医务人员防护用品正确使用方法。

1项不符合要求扣0.5分。

7.3（1分）建立病原微生物的标本采集、运输、储存、使用、销毁规程及处理流程，医疗废物按规定处理。

现场查看各项是否符合要求。

1项不符合要求扣0.5分。

7.4（1分）有菌种、毒株、培养物的管理办法及制度并严格执行。有危险品、危险设施等意外事故预防及应急预案。

现场查看意外事故预防措施、应急预案及落实情况。

无应急预案扣0.5分；其他1项不符合要求扣0.5分。

八、医疗废物管理（4分）

8.1（1分）制定完善的医疗废物管理制度和处置工作流程并上墙；制定发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。按照《医疗废物管理条例》对医疗废物进行正确的分类收集和规范处理，回收登记完整。医疗废物使用专用无破损、渗漏的包装袋，有警示标识。损伤性废物放入锐器盒中，锐器盒有警示标识，使用规范。医疗废物运送、暂存符合要求。

现场查看2个临床科室医疗废物分类情况；查看医疗废物登记本是否登记完整。查看医疗废物暂存点。

1项不符合要求扣0.5分。

8.2（1分）传染病或疑似传染病患者医疗废物、特殊感染性废物及敷料装入双层黄色医疗垃圾袋密封并标识清楚。交接登记内容完整，资料齐全并妥善保存3年。

现场查看各项是否符合要求。

1项不符合要求扣0.5分。

8.3（1分）医疗废物运送人员做好个人防护。保洁人员和运送人员定期接受相关培训。运送人员定期进行体格检查，建立个人健康档案。

检查培训记录、健康体检资料等。现场查看运送人员个人防护情况。

1项不符合要求扣0.5分。

8.4(1分) 医疗废物暂存点配置检查，包括能防渗漏、虫鼠，并配备冲洗设备；上锁管理，设专兼职人员管理，有警示标识和禁止吸烟、饮食标识。

现场查看各项是否符合要求。

1项不符合要求扣0.5分。

检查项目

检查内容

扣分

备注

一、组织管理（10分）

1.1 有健全的医疗机构医院感染管理体系，配备医院感染管理专（兼）职人员。相关人员应当经过医院感染管理知识培训并经考核合格。（5分）

1.2 制定符合本单位实际的医院感染管理相关规章制度（清洁消毒与灭菌、隔离、手卫生、医源性感染预防与控制措施、医源性感染监测、医源性感染暴发报告、一次性使用无菌医疗器械管理、医务人员职业防护、医疗废物管理等）并严格执行。（5分）

二、教育和培训（10分）

2.1 制定全员医务人员医院感染教育与培训计划，并对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训，有记录备查。（5分）

2.2 医务人员接受医院感染知识培训，抽查2～3人培训效果。医院感染管理专兼职人员每年至少参加省市级以上培训1次。（5分）

三、医院布局、设施及工作流程（5分）

3.1 基础设施布局流程合理，标识清楚，通风良好。诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立。（5分）

四、医院感染监测与控制（10分）

4.1 医务人员掌握医院感染诊断标准，制定医院感染病例监测及报告制度、医院感染暴发报告及处置流程，现场抽查2～3名医务人员。（5分）

4.2 制定医院感染暴发、疑似暴发的监测制度、应急预案、控制措施，医务人员掌握医院感染暴发报告及处置流程，现场抽查2～3名医务人员。（5分）

五、标准预防及手卫生（10分）

5.1 诊疗工作应按照《医院隔离技术规范》要求，遵循标准预防原则。（2.5分）

5.2 医院制定医务人员职业暴露防护制度，报告及处置流程。配备足够的个人防护设备。（2.5分）

5.3 医院根据《医务人员手卫生规范》建立手卫生相关制度，有合格的手卫生设施（重点科室配备足够的非手触式洗手设施和手消毒装置），在诊疗、护理等操作前后严格实施手卫生。（2.5分）

5.4 严格遵守无菌操作原则，严禁在非清洁区域进行注射准备等工作。注射器“一人一针一管一用”。无菌液体注明开启日期和时间，放置不得超过2小时；启封抽吸的溶媒不得超过24小时。灭菌棉球、纱布开封后使用不得超过24小时。一次性小包装碘酒、酒精，启封后使用不超过7天。药品疑有污染时应立即停止使用并按要求处置。（2.5分）

六、消毒隔离技术（15分）

6.1 按照《医疗机构消毒技术规范》制定医院各项消毒隔离制度并执行。（2分）

6.2 医院使用的消毒药械应符合国家规定。根据消毒对象选择消毒剂种类，所用消毒剂必须由医疗机构统一采购，证件齐全，有严格的准入、质量管理措施，规范使用。（2分）

6.3 医务人员应当掌握消毒剂的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，使用前、配制后应监测有效浓度，保证消毒效果可靠。（3分）

6.4 环境与物表定期清洁消毒。清洁用具分区使用，标志清楚，定位放置。病人手术结束、出院或死亡后应对手术间、床单元及其相邻区域进行清洁和终末消毒。（2分）

6.5 超声探头（经皮肤，黏膜或经食管、阴道、直肠等体腔进行超声检查）须做到一人一用一消毒或隔离膜等。每班次检查结束后，须对超声探头等进行彻底清洁和消毒处理，干燥保存。（2分）

6.6 掌握朊病毒、气性坏疽和突发不明原因传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品的消毒方法。（2分）

6.7 对传染病或疑似传染病患者有完善的管理处置措施和消毒隔离制度。（2分）

七、无菌物品管理（10分）

7.1 一次性使用无菌医疗器械器具应由医疗机构统一采购，证件齐全，有严格的准入、质量管理措施，规范使用。（3分）

7.2 无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置。无菌物品必须保持包装完整，注明物品名称、灭菌日期、失效日期，以及检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、灭菌批次号等标识，按灭菌日期顺序置于无菌物品存放柜内，并保持存放柜清洁干燥。在有效期内规范使用，用后处理符合相关法律法规要求。（3分）

7.3 如医院设置消毒供应室，应当严格按照《医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》规定对可重复使用的医疗器械进行清洗，并使用压力蒸汽灭菌法灭菌。如未设置消毒供应室，可以委托经地级市以上卫生计生行政部门认定的医院消毒供应中心，对可重复使用的医疗器械进行清洗、消毒和灭菌。（4分）

八、医院感染重点部门管理（20分）

8.1 手术室（4分）

8.1.1 独立设置、分区明确、流程规范、标识清楚、清洁卫生。连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒处理。（1分）

8.1.2 凡进入手术室的人员应更换手术室专用衣、帽、一次性外科口罩、鞋。非感染手术和感染手术应分室进行，如在同一手术间进行，应先安排非感染手术、再安排感染手术。（1分）

8.1.3 手术器械与物品使用后尽快清洗，器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定。耐湿耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌。灭菌后的手术器械包应存放在无菌物品存放柜内。（1分）

8.1.4 麻醉用具定期清洁、消毒。可复用喉镜、螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸器等须“一人一用一消毒”，清洁、干燥、密闭保存。（1分）

8.2 产房、人流室（4分）

8.2.1 区域相对独立、分区明确、标识清楚，邻近母婴室和新生儿室；简易产房（人流室）使用面积不少于20m2。（1分）

8.2.2 凡进入产房（人流室）人员应更换产房专用衣、帽、一次性医用外科口罩、鞋，严格执行无菌技术操作。接触产妇所有诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌”，产床上的所有织物应“一人一换”。（1分）

8.2.3 对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛查的产妇，应采取隔离待产、隔离分娩，按消毒隔离制度及规程进行助产，所有物品做好标识单独处理。分娩结束后，分娩室应严格进行终末消毒。（1分）人流室参照产房执行。（1分）

8.3 口腔科（4分）

8.3.1 布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室应分开设置。如开展拔牙、口腔外伤缝合等项目的应设置口腔外科诊室。器械、器具等诊疗用品配置数量应与诊疗工作量相符合，使用防虹（回）吸手机。（2分）

8.3.2 进入患者口腔内的所有诊疗器械，根据诊疗需要和消毒灭菌原则，必须达到一人一用一消毒或灭菌的要求。在进行可能造成粘膜破损的操作时，所有器械必须灭菌。（1分）

8.3.3 口腔综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒，有血液、体液污染应立即清洁消毒。（1分）

8.4 中医临床科室（4分）

8.4.1 保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等，如被污染应及时更换。配有洗手设施和干手用品。（1分）

8.4.2 进行针灸穿刺操作时严格执行无菌技术操作规程，正确进行穿刺部位的皮肤消毒；针灸针具（毫针、耳针、头针、长圆针、梅花针、三棱针、小针刀等）做到“一人一针一用一灭菌”，火罐“一人一用一消毒或灭菌”。（1分）

8.4.3 进行拔罐、刮痧、中药足浴等操作时严格执行无菌技术操作规程，必要时进行操作部位的皮肤消毒；相关器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一灭菌”。（1分）

8.4.4 一次性针灸针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用，用后的针灸针具按损伤性医疗废物处理；可重复使用的针灸针具及拔罐、刮痧、中药足浴器具、物品使用后按规定进行清洗与灭菌。（1分）

8.5 治疗室、换药室、注射室（4分）

8.5.1 保持室内物体表面、地面清洁。室内应设流动水洗手池，洗手液、干手设施（用品），速干手消毒剂等；手消毒剂应标启用时间，在有效期内使用。（1分）

8.5.2 治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区、下层为污染区；利器盒放置于治疗车的侧面；进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。（1分）

8.5.3 各种治疗、护理及换药操作应按照先清洁伤口、后感染伤口依次进行。特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。感染性敷料应弃置于双层黄色防渗漏的医疗废物袋内并及时密封。（2分）

九、重点部位医院感染预防与控制（5分）

9.1 有预防气管插管、导尿管、血管内置管相关医院感染的措施并严格执行。（3分）

9.2 有预防手术部位感染的措施并严格执行。（2分）

十、医疗废物管理（5分）

10.1 医疗废物严格分类、收集后置于医疗废物暂存点，与医疗废物集中处置单位进行交接登记，记录单至少保存3年。（2分）

10.2 自行处置的医疗废物能够焚烧的及时焚烧，不能焚烧的可采取消毒并毁形后填埋处理。（2分）

10.3 污水排放符合国家标准。（1分）