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《贵州省医疗责任保险统保方案(2021版)》政策解读

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经省卫生健康委主任办公会议审议批准,省卫生健康委印发了《贵州省医疗责任保险统保方案(2021版)》(以下简称《方案》),现将有关内容解读如下:

一、基本情况

依据2019年12月24日我委与中汇国际保险经纪股份有限公司签署的《保险经纪服务委托协议书》,我委委托中汇国际保险经纪股份有限公司组织相关专家和一线服务人员设立工作专班,对《贵州省医疗责任保险统保方案(试行)》实施4年多时间,覆盖全省9个市(州)88个县(市、区)8014个村(居)的近万家医疗机构,累计形成保单数量31962笔,累计提供保险保障909亿元,累计支付到位已决案件医疗责任保险赔款5.49亿元(不含未决赔款)等相关服务情况进行了充分评估论证,并在此基础上,按照“巩固成绩,运用成果,修正不足,保障充分,保本微利”的原则,对原《贵州省医疗责任保险统保方案(试行)》进行了必要修订和完善,重新编制了《贵州省医疗责任保险统保方案(2021版)》草案,并适时推动了相关工作的开展与落实。

二、《方案》编制指导思想

党的十九大以来的路线方针政策为指导,努力巩固四年来针对《贵州省医疗责任保险统保方案(试行)》实施成果,科学有效推进全省医疗责任保险工作的持续健康发展发展,进一步优化改善医疗风险社会分担机制,推动完善医患纠纷第三方调解与医疗责任保险密切结合的医疗纠纷化解机制,不断增强医疗机构和医护人员的医疗风险防控意识,合理控制医疗责任事故发生概率,更好维护正常的医疗秩序和有效保障医患双方合法权益。

三、《方案》设计原则

继续坚持“政策引导、政府推动、属地概率、市场运作、保本微利”的原则,密切结合原《贵州省医疗责任保险统保方案(试行)》实施过程中所取得的成果,以及存在的问题与不足,充分运用四年来的经验数据,通过精细测算与论证,确保《方案》最大限度符合贵州省各级各类医疗机构实际需求并切实可行的保险方案及相关配套服务措施。

四、《方案》的主要内容

《方案》共涉及以下12个主要方面的内容:

1、投保人/保险人。贵州省行政辖区内依法依规成立注册的各级各类医疗机构,以及贵州省各级卫生健康主管部门和医疗卫生行业协会。

2、保险人。是通过省卫健委按政府服务采购相关规定,组织竞争性谈判确定的承保贵州省医疗责任保险项目的保险公司组成的共保体。

3、保险责任。参保的医疗机构及医务人员诊疗活动中,因执业过失导致患者人身损害和精神损失,以及法律因此产生的法律费用,由保险人承担相应的赔偿责任。

4、基准赔偿限额及保险费率。通过充分运用现代保险精算技术、银行保险监管部门的相关政策以及保险公司的相关的合法保险产品,针对不同的医疗机构及其客观需求,分别对其基准赔偿限额及保险费率进行了列示和明确。

5、保费调整系数。是基于充分运用保险基本原理和保险行业相关政策,最大限度维护投保人/被保险人合法权益的出发点和落脚点,而特别争取并增加的权益保障措施。

(1)保险的产生与构建有四大原理,风险分散原理、大数法则原理、公平合理原理、收支平衡原理。其中,公平合理指的是“高风险群体领取保险金的机会大,低风险群体领取保险金的机会小;保险费是给付保险金的来源,领保险金机会大的人,应多付保险费,领保险金机会小的人,应少付保险费,以达公平合理,保证保险机理的平衡稳定。”

(2)医责险项目中的保险定价调整系数是基于上述原理,依据历史经验数据与情况,确定医疗机构的基准定价,并结合不同医疗机构的现实风险差异,通过调整系数使得医疗机构的最终保险费围绕基准定价上下浮动,保证风险高的医疗机构多缴纳保险费,风险低的医疗机构少缴纳保险费,最终通过保险费的高低客观体现医疗机构的实际风险水平,即是实现保险机理平衡的要求,也是保险产品价值定律的客观需要。

(3)主要解决的问题是:对高风险的医疗机构保险费会通过运用调整系数向上浮动,对低风险医疗机构保险费会通过运用调整系数向下浮动。这也是由商品价值定律客观决定的,完全符合市场规律。首先,医疗机构缴纳保险费的高低就如一面现形镜,不同医疗机构可以根据自身缴纳的保险费从侧面判断出自身医疗风险的大小,从而有针对性的去发现、堵塞自身的医疗风险漏洞,逐步提高自身的医疗风险管理水平。其次,保险费的浮动调整使得保险机构能够根据医疗机构的风险状况收取相应的合理保险费,保证保险费充足率,以维持项目的稳定运转。保险机构的稳定参与,有助于:一是可以通过自身保险机制的介入,有效将医患矛盾从院内向院外转移,以维持医院的良好医疗秩序;二是保险机构可以通过自身积累的历时赔付数据,形成有效的医疗风险经验总结向卫生行政主管部门及医院予以反馈,助力医疗机构改善自身的医疗风险缺陷,减少医疗事故发生,有效促进医疗卫生事业持续向健康发展的路径迈步。

(4)调整系数法律、法规依据。根据《财产保险公司产品费率厘定指引》(保监发〔2017〕2号)文件:“第八条 保险费率由基准费率和费率调整系数组成。厘定基准费率包括纯风险损失率和附加费率,纯风险损失率是指风险保费与风险暴露的比率,附加费率是指附加保费与总体保费的比率。

第二十六条 保险公司应以数据分析为基础,设置合理的费率调整系数。费率调整系数应是风险差异的合理反映,不得影响整体费率水平的合理性、公平性和充足性。”

6、保险费的计算方式。针对不同类别医疗机构的基准赔偿限额及保险费率设计的差异,对应性地列示了各自不同的保险费计算方式,以利于简洁明了方便实务运用。

7、免赔额。与原《贵州省医疗责任保险统保方案(试行)》对比,本次《方案》编制中取消了免赔额约定,为投保人/被保险人争取了更大利益。

8、缴费出单约定。系保险行业监管规定,体现权利义务对等原则,已切实保障保险人能够有对应的保险基金确保履行对投保医疗机构的保险保障责任。

9、保险期限。每张保险单的保险期限均为12个月(即一年),属于责任保险业务的行业规定。

10、争议处理。明确了保险合同当事人双方发生的争议,首先本着友好协商的原则予以解决,对协商不成的,可以向投保人/被保险人所在地人民法院提起诉讼。

11、特别约定。是基于充分利用保险行业有效的监管法规,对承保公司报备的标准保险条款未予以明确事项的扩展性条款,是对投保人/被保险利益保障的最大争取。

12、保险条款。是承保公司向中国银保监会报备的保险基本条款,其条款文本作为保险合同的重要组成部分。本《方案》的设计,充分体现了通过合理利用保险行业监管法规和政策,在依法合规前提下,对该保险的基本条款进行了扩展,从而为投保人/被保险人争取了最大利益。

原文链接:省卫生健康委关于印发《贵州省医疗责任保险统保方案(2021年版)》的通知

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